顱腦手術繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫的高危因素分析及預防

李勝君，蘇文龍，周 帥，都小龍，王 喆，王 浩，孫峰磊*

(1．濰坊市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院 神經(jīng)外三科，山東 濰坊261000；2.濰坊醫(yī)學院 外科教研室，山東 濰坊261000；3.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130000)

在顱腦手術中或者術后復查顱腦CT，在術區(qū)或非術區(qū)有時會發(fā)現(xiàn)新發(fā)的硬膜外血腫，甚至術中出現(xiàn)硬膜外血腫導致的腦膨出，嚴重時可危及生命。腦創(chuàng)傷術后再次出血發(fā)生率可達30%，致死、致殘率極高[1]。因此對這類病例進行有效的預防及處理十分必要。作者系統(tǒng)回顧了本腦病外科治療中心自2011年1月至2017年12月共計14 486例大樣本開顱手術病例，對其中發(fā)生的179例術區(qū)外繼發(fā)硬膜外血腫的患者進行了高危因素分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2011年1月至2017年12月山東省濰坊市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院治療中心收治的14 486例行顱腦開顱手術的病例，包括顱腦創(chuàng)傷手術及非創(chuàng)傷手術，收集了其中發(fā)生的179例手術區(qū)域以外繼發(fā)硬膜外血腫的患者的臨床資料，其中男134例，女45例；年齡3-79歲，平均46.7歲；腦創(chuàng)傷手術5 729例中，發(fā)生162例，其中導致惡性腦膨出43例；非創(chuàng)傷手術8 757例發(fā)生繼發(fā)硬膜外血腫17例，其中幕上手術發(fā)生12例，幕下手術發(fā)生5例；兒童(≤12歲)5例(表1)。

1.2 納入標準a.顱腦損傷患者術前顱腦CT檢查擬行手術區(qū)域以外無硬膜外血腫，術中發(fā)現(xiàn)或術后顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)術區(qū)以外硬膜外血腫，根據(jù)多田明公式計算，血腫量≥10 ml。b.顱腦損傷患者擬行手術區(qū)域以外存在少量硬膜外血腫，術中發(fā)現(xiàn)或術后顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)術區(qū)以外硬膜外血腫增大，血腫量≥10 ml。c.非創(chuàng)傷手術術后顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)手術區(qū)域以外硬膜外血腫，血量≥10 ml。d.術中出現(xiàn)急劇腦膨出，經(jīng)術中探查或術后CT檢查證實為由硬膜外血腫導致者。e.對于兒童患者，術前CT檢查未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫，術中或術后顱腦CT發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫；術前CT檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫，術中探查或術后CT發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫明顯增大；術中出現(xiàn)腦膨出且由硬膜外血腫導致。

1.3 影響因素的選擇根據(jù)臨床資料及相關文獻選擇導致繼發(fā)硬膜外血腫的相關因素：年齡、是否對沖傷、有無顱骨骨折、手術中操作部位等4項。采用卡方分析分別統(tǒng)計4項因素對患者術后繼發(fā)硬膜外血腫的影響，分別統(tǒng)計各個影響因素比值比(OR)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用χ2分析法，使用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。

表1 患者基本信息(患者人數(shù))

2 結果

2.1 年齡相關性對繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫的影響

非創(chuàng)傷手術中，共獲得5例術后繼發(fā)硬膜外血腫的兒童病例(以12歲為界)，統(tǒng)計所有8 757例非創(chuàng)傷病例患者，其中小于等于12歲患者496例，繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫5例，12歲以上8 261例，繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫12例，該兩類患者在術后繼發(fā)硬膜外血腫可能性上存在明顯差異，小于12歲更易于繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫(P<0.01，OR=6.97)。

2.2 對沖傷后對繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫的影響

5 729例創(chuàng)傷手術患者中4 097例合并有不同程度對沖傷，8 757例非創(chuàng)傷患者中以自發(fā)性腦出血、顱內(nèi)占位為主，無合并創(chuàng)傷及對沖傷患者，可見合并對沖傷患者相對于未合并對沖傷患者明顯更易于繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫(P<0.01，OR=2.02)。

2.3 顱骨骨折對繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫的影響

為了更準確統(tǒng)計顱骨骨折對術區(qū)外硬膜外血腫的影響，作者僅統(tǒng)計創(chuàng)傷后顱骨骨折及無顱骨骨折患者術后情況，所有創(chuàng)傷手術患者中，顱骨骨折患者5 171例，這不包括單純顱底骨折患者，其中繼發(fā)硬膜外血腫161例，無顱骨骨折患者558例，僅3例繼發(fā)硬膜外血腫，可見顱骨骨折患者繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫可能性明顯高于無顱骨骨折患者(P<0.01，OR=5.95)。

2.4 手術部位對繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫的影響

在8 757例非創(chuàng)傷患者中，幕上手術7951例，繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫12例，幕下手術806例，繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫5例，卡方分析比較幕上及幕下手術，幕下手術較幕上手術更易發(fā)生繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫(P<0.01，OR=0.24)。

3 討論

在顱腦手術中，非手術區(qū)域，包括臨近術區(qū)和遠離術區(qū)的部位，出現(xiàn)硬膜外血腫并不鮮見，有的血腫量較小(≤20 ml)，并且不引致明顯的壓迫效應，可不予處理，術后我們盡早復查顱腦CT[2]，根據(jù)復查顱腦CT監(jiān)測血腫量的變化相應處理。有的出血量增大超過20 ml甚至30 ml，導致腦組織受壓明顯，需要再次手術清除，這樣便給患者帶來了二次的損傷，并給臨床工作帶來了不便，尤其是醫(yī)源性損傷導致的繼發(fā)硬膜外血腫病例。

部分醫(yī)源性因素導致的損傷，需要盡量避免。在本次統(tǒng)計病例中，3例硬膜外血腫為使用多功能頭架頭釘過深導致，其中2例為小兒患者，二次開顱術中證實，1例釘尖刺破顱骨內(nèi)板，1例雖未透過內(nèi)板，僅在板障內(nèi)，但由于兒童骨質(zhì)較軟，內(nèi)板輕度下陷即導致了硬膜的剝離，出現(xiàn)了需要手術處理的硬膜外血腫。所以，頭架使用需謹慎，對于兒童患者(≤12歲)，應盡量避免使用，難以避免使用者，選取骨質(zhì)較厚處，注意固定進入深度，固定力度不足者可在頭架橫臂上墊高以分擔部分頭的重力，減少頭釘對顱骨的壓力。術中取下骨瓣后，將明膠海綿或其他止血材料在懸吊前填塞于硬膜與骨質(zhì)間隙，這些填塞物可能會導致硬腦膜的剝離，滲血可向術區(qū)外擴展，尤其是有硬膜血管區(qū)。筆者的經(jīng)驗是原則上不填塞止血材料，直接、確切、原位懸吊，懸吊線要松緊適宜，過松易導致懸吊區(qū)骨板下硬膜剝離，過緊亦不好，可能會因為硬膜過度牽拉導致遠處硬膜剝離。

腦挫裂傷是術后再出血一個重要原因[3]，術后硬膜外血腫發(fā)生最多也是最難避免的是顱腦損傷患者的開顱手術，這其中也包括兒童，而且創(chuàng)傷性腦損害是兒童殘疾甚至死亡的重要原因[4]。位于著力點同側的硬膜外血腫，在急癥開顱手術過程中，由于顱腦CT與開顱之間存在時間延擱，或是骨瓣設計過小，血腫量可能會大于設計的骨瓣，需要向外擴大切口或骨瓣[5]。如果強行斜拉硬膜懸吊，可增加術后繼發(fā)硬膜外血腫的風險。我們采取不擴大骨瓣，在繼發(fā)血腫相應區(qū)顱骨鉆孔，視血腫范圍而定，行原位硬膜懸吊，效果較前明顯改善。另外我們發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷伴有顱骨骨折的患者骨折線經(jīng)常延續(xù)至手術區(qū)域以外，這就要求銑刀或線鋸取骨瓣時，動作要輕柔，避免引起骨折線兩側骨質(zhì)的過度撬動，以至于再出現(xiàn)新發(fā)的硬膜剝離。對沖傷后導致對側腦挫裂傷開顱手術在本組所有創(chuàng)傷手術病例中占2.83%，在行對側腦挫裂傷血腫清除時，由于硬膜打開后出現(xiàn)減壓效應，導致著力側骨折處出現(xiàn)硬膜外血腫或原有的少量硬膜外血腫進一步擴大，甚者出現(xiàn)急劇的惡性腦膨出，使手術陷入被動，而且后者致死率極高。這類病例術前要有充分的預判，而且術后需要及時復查CT。有學者建議術前放置著力側硬膜外引流管，一方面監(jiān)測是否出現(xiàn)及量的變化，另一方面即使出血也能起到暫時引流作用，為手術贏得時間。也有學者采用術前放置超聲探頭，監(jiān)測血腫量的變化[6-8]，但這些措施重在監(jiān)測及診斷，一旦發(fā)生，難以進行有效的緊急處理。對這類患者，應重在預防，首先是預判發(fā)生這種硬膜外血腫的可能性，然后采取有效的措施，給予預處理以避免其發(fā)生。有學者提出了發(fā)生這種硬膜外血腫的危險因素：①跨硬膜血管及靜脈竇的骨折;②骨折線寬度≥3 mm，或有骨緣錯開;③著力側已有明顯的硬膜外血腫;④手術距受傷時間小于24 h。綜合以上四種因素，我們采取了骨折線兩側多點打孔硬膜懸吊預處理措施，有效的避免了術中腦膨出災難事件的發(fā)生。即使是因?qū)饶X挫裂傷導致腦疝，若術前做到良好的醫(yī)患溝通，術中盡量縮短操作時間，權衡利弊，進行預處理也是可行的。

在后顱窩手術中，由于大多采取側臥位，為增加術區(qū)暴露利于手術進行，打開硬膜后需要釋放腦脊液，幕上部分腦組織會隨之塌陷，由于重力作用，可能會過度牽拉橋靜脈及硬膜，增加了橋靜脈撕裂及硬膜剝離的風險，所以此類手術中釋放腦脊液要權衡釋放的量與速度，避免過多過快，在不影響手術進行的前提下，選擇適度頭低位。

臨近靜脈竇區(qū)的手術，竇破裂導致術中腦膨出非常危險。術前要充足備血，并啟用自體血回輸，迅速做出判斷后，立即擴大頭皮切口，可擴大骨窗處理破裂口，采取自體筋膜加壓修補的方法處理[9,10]。我們采取立即在竇對側顱骨鉆孔，釋放出血減壓，防治硬膜進一步剝離，然后采取多點打孔懸吊硬膜或跨竇骨橋懸吊，有時可使這類病人逃脫死亡的命運。

此研究不足之處，首先，對于手術后再出血的患者的出血部位未明確統(tǒng)計，即未計數(shù)臨近術區(qū)及遠離術區(qū)的術后出血患者數(shù)量，這對于判斷繼發(fā)出血的原因有幫助。顱骨骨折是導致硬膜外血腫的重要高危因素[11]，存在顱骨骨折和無顱骨骨折的繼發(fā)性硬膜外血腫的患者中，未深入探討繼發(fā)性硬膜外血腫究竟是因為骨折損傷血管導致還是術中操作導致，而這一點對于骨折的處理有參考意義。該研究對納入的多個因素進行分析，旨在將在大多數(shù)醫(yī)院中能控制的因素做出估計，有利于對創(chuàng)傷后神經(jīng)外科醫(yī)生對出現(xiàn)硬膜外血腫風險的評估。

總之，對于術后繼發(fā)性硬膜外血腫，一般來說，其發(fā)生過程可理解為“硬膜剝離-出現(xiàn)硬膜外血腫-硬膜再剝離-硬膜外血腫擴大”，只要終止任何一個環(huán)節(jié)，就能有效避免和治療這類硬膜外血腫的發(fā)生，而且終止的步驟越是靠前，對病人的損傷越小。