鼻胃管經(jīng)胃潰瘍穿透至胸腔致膿胸1例

藍 繼，來 毅，華連琴

(浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院急危重病中心 311200)

鼻胃管是施行胃腸減壓及腸內(nèi)營養(yǎng)的重要手段，它價格低廉，技術要領簡單，患者耐受性好，臨床應用廣泛。腦血管病后遺癥導致進食障礙的患者是應用鼻胃管的主要人群，其中意識障礙、失語和偏癱等因素一定程度上會阻礙鼻胃管相關并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)，加上醫(yī)務人員可能認識不足、醫(yī)療條件的限制及部分社會因素也會延誤對并發(fā)癥的及時處理，對患者造成嚴重損傷。本文報道了1例高齡腦出血后遺癥患者因鼻胃管自發(fā)穿透胃潰瘍至胸腔進而引起膿胸的病例，對其特殊性、臨床經(jīng)過和處置過程進行了總結分析，以期提高臨床醫(yī)生對醫(yī)源性損傷的認識和重視。

1 臨床資料

患者女性，84歲，既往有腦出血病史，因繼發(fā)吸入性肺炎于2016年9月30日行氣管切開術，術后長期于康復醫(yī)院住院治療。此次，因“意識不清伴右側肢體活動障礙9個月余，咳嗽痰多3 d”于2017年6月8日入院。入院后予丙酸倍氯米松、異丙托溴銨霧化，氨溴索葡萄糖針化痰，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)鼻飼治療，患者鼻胃管于6月4日在外院重置，置入深度50 cm，更換時間未到，予繼續(xù)留置使用。因入院時體溫正常，未吸氧狀態(tài)指尖血氧飽和度能維持在95%左右，無肺部急性感染及呼吸衰竭表現(xiàn)，未予抗感染及機械通氣等治療。2017年6月14日上午查房時發(fā)現(xiàn)患者存在呼吸急促，指尖氧飽和度波動在70%～80%，查體:意識清，呼之能睜眼轉(zhuǎn)頭，混合性失語，氣管切開面罩吸氧，兩肺呼吸音粗，左中下肺呼吸音偏低，雙下肺可聞及少量濕啰音及痰鳴音。急查血氣分析:pH 7.454，動脈血氧分壓(PaO2)5.98 kpa[吸入氧濃度(FiO2)21%]，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)4.8 kpa，氧飽和度(SaO2)80%，乳酸(Lac)1.2 mmol/L；床邊胸部X線片:兩肺透過度下降，雙側胸膜病變，見圖1A?？紤]痰液堵塞致肺不張，予暫停鼻飼營養(yǎng)，同時拍背吸痰、甲強龍及多索茶堿針應用后呼吸急促有所改善，隨后指尖SaO2逐步上升，并能維持在95%左右，但夜間出現(xiàn)發(fā)熱。2017年6月15日上午，患者出現(xiàn)呼吸急促加重，指尖SaO2下降至86%左右，聽診提示左肺呼吸音偏低，查血常規(guī):白細胞計數(shù) 9.62×109/L，嗜中性粒細胞比率0.818，血紅蛋白115.00 g/L，血小板計數(shù) 348.00×109/L；肝腎功能:清蛋白39.3 g/L，尿素氮7.31 mmol/L，肌酐68 μmol/L，超敏C-反應蛋白257.7 mg/L，葡萄糖8.12 mmol/L；D二聚體(FEU)1.87 mg/L。予吸痰、平喘等對癥處理后未見好轉(zhuǎn)，予以機械通氣呼吸支持，同時加用哌拉西林他唑巴坦針靜脈滴注抗感染治療(4.5 g，每8小時1次)，因不能排除痰栓堵塞致肺不張或感染繼發(fā)肺部實變，經(jīng)家屬同意后于上午暫停鼻飼后行床旁纖支鏡檢查，術中見隆突銳利，左、右支氣管內(nèi)可見較多黃白色黏痰，予以充分吸除，各級支氣管未見明顯痰液堵塞。此后患者呼吸急促略有改善，指尖SaO2能維持在92%左右，因考慮外出檢查風險較大，與家屬充分溝通后暫緩胸部CT檢查，6月15日夜間復查床邊胸部X線片:兩肺透過度下降，雙側胸膜病變，見圖1B。

A:6月14日胸部X線片；B:6月15日胸部X線片；R:右側；箭頭所指:鼻胃管位置
圖1床旁胸部X線片

因急診床邊B超機器故障，氧合平穩(wěn)，床邊胸腔B超檢查延遲至次日。6月16日上午，患者意識逐步惡化至昏迷，翻身后仍有呼吸急促，并出現(xiàn)血壓下降，床邊胸腔B超檢查提示左側胸腔大量積液，在B超定位下行左側胸腔穿刺術，術中回抽出腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，再次同家屬溝通后急診行胸部平掃CT檢查，結果提示左側胸腔大量積液，左主支氣管受壓致左下肺局限肺不張，鼻胃管由胃壁穿出刺入左側胸膜腔，見圖2。考慮患者出現(xiàn)感染性休克，遂聯(lián)系監(jiān)護中心予轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。入監(jiān)護中心后行床邊胃鏡檢查提示鼻胃管從賁門下方高位胃體潰瘍處穿出，見圖3。6月17日復查血常規(guī):白細胞計數(shù)3.6×109/L，嗜中性粒細胞比率0.818，血紅蛋白81.00 g/L，血小板計數(shù)188.00×109/L，超敏C反應蛋白317.6 mg/L，降鈣素原38.42 μg/L.6月18日返回胸腔積液常規(guī):李凡他試驗陽性，有核細胞數(shù)70 000/μL，中性粒細胞比率0.85;胸腔積液生化:乳酸脫氫酶3 048 U/L，腺苷脫氨酶34 U/L，葡萄糖0.07 mmol/L。6月19日行腹腔穿刺，腹水常規(guī):李凡他試驗陰性，有核細胞數(shù)50/μL；腹水生化:乳酸脫氫酶60 U/L，腺苷脫氨酶31 U/L，葡萄糖16.35 mmol/L，提示腹腔無明顯感染跡象。經(jīng)估算患者留置鼻胃管后鼻飼總量約10 000 mL，與胸腔引流液總量3 000 mL明顯不平衡，考慮鼻胃管于入院后自發(fā)穿孔，經(jīng)院內(nèi)專家討論后予留置小腸營養(yǎng)管，并拔除鼻胃管，同時行左側胸腔穿刺引流及胸腔沖洗，升級使用比阿培南針靜脈滴注加強抗感染治療(0.3 g，每8小時1次)。6月22日胸腔積液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌。經(jīng)治療后患者SaO2逐步改善，休克得以糾正，脫機后出院。

圖2 6月16日胸部CT

箭頭所指：鼻胃管從賁門下方高位胃體潰瘍處穿出
圖3 6月16日床旁胃鏡

2 討 論

鼻胃管作為施行腸內(nèi)營養(yǎng)的重要途徑，距今已有1個多世紀的歷史[1]。相對鼻腸管而言，它對技術要求不高，留置方便，損傷較小，是臨床最常見的營養(yǎng)干預手段之一[2]。隨著人口老齡化日趨嚴重，不能經(jīng)口進食的患者逐漸增加，雖然經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造瘺技術作為長期腸內(nèi)營養(yǎng)的另一種替代途徑，但其對技術要求較高，短期麻醉風險大，出血和感染等并發(fā)癥較多，仍然限制了在臨床的廣泛使用[3]。

隨著鼻胃管的廣泛使用，并發(fā)癥也隨之增加，除了長期留置引起的鼻竇感染及不舒適外，嚴重的并發(fā)癥也有報道，一部分是因為導管尖端反復摩擦食管黏膜導致食管穿孔[4]，一部分是因為誤入氣管進而刺入胸膜腔引起氣胸[5-6]，罕見的病例是刺穿胃壁或者十二指腸球部潰瘍而穿入腹腔[7-8]。以上并發(fā)癥多由置管過程中或置管后短期內(nèi)出現(xiàn)，不及時診斷可造成災難性后果[9],但容易早期識別，大多能得到及時處理。

本文報道的鼻胃管自發(fā)穿孔異位致膿胸是出現(xiàn)在置管后期，從發(fā)病時間推測為置管后第10天，從胃鏡結果提示，該患者存在胃體潰瘍，因而推斷穿孔原因可能是鼻胃管在胃內(nèi)漂移過程中頭端卡頓至潰瘍中心，長期高滲腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑持續(xù)沖刷潰瘍部位而導致，但更加罕見的是管端并未停留在縱隔內(nèi)而直接穿透縱隔至左側胸腔，臨床出現(xiàn)的概率極小，雖有類似經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺技術管路自發(fā)穿孔的病例報道[10]，但機制同樣不明，起病均較隱匿，臨床診治過程中極容易被忽視[11]，但后果嚴重，后續(xù)處置非常困難[12]。NEUMANN等[13]曾報道1例冠狀動脈旁路術后鼻胃管穿孔食管導致腹腔膿腫的病例，該患者出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)后抗感染效果不佳，行胸腹CT檢查后發(fā)現(xiàn)腹腔穿孔，剖腹探查手術中共引出5 L腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，經(jīng)血管內(nèi)治療(EVT)[14]及膿腫引流后病情好轉(zhuǎn)。本文患者病情進展迅速，但右肺代償能力較強，發(fā)生休克后及時暫停鼻飼，經(jīng)過后續(xù)治療好轉(zhuǎn)出院，但除外B超故障及家屬意愿等不可抗拒因素，在患者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀及SaO2不穩(wěn)定等早期臨床表現(xiàn)時，若能完善相關檢查盡早發(fā)現(xiàn)病因并積極處置，病情也許能夠及時逆轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)的膿胸及感染性休克等嚴重并發(fā)癥或許能夠避免。

綜上所述，通過該病例的回顧分析，在臨床診療過程中，如患者出現(xiàn)不明原因的胸腔積液、腹水甚至胸腹腔內(nèi)感染時，需要及時考慮到腸內(nèi)營養(yǎng)管路自發(fā)穿孔的可能性，以避免因延遲診斷和處理而對患者造成嚴重損傷。