血清降鈣素原在急性心肌梗死合并感染中的診斷價(jià)值*

周明啟，王俊華，江海龍，陳永亮，周傳宏

(中國人民解放軍空軍總醫(yī)院:1.急診內(nèi)科；2.心臟內(nèi)科；3.外科，北京 100142)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者中有相當(dāng)一部分有炎性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可能與伴隨的感染相混淆[1]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種新型的感染標(biāo)志物，已被廣泛地應(yīng)用于膿毒癥的早期診斷、細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷及死亡評估中，更是抗菌藥物合理使用的客觀依據(jù)[2]。國外研究發(fā)現(xiàn)，在血清PCT指標(biāo)的指導(dǎo)下，患者住院時(shí)間縮短，抗菌藥物使用率降低[3-4]。然而，有關(guān)AMI患者的研究不多，近年來有研究顯示部分AMI患者血清PCT有不同程度升高，且預(yù)后不同[5-6]。因此，在確定AMI患者是否感染的過程中，PCT的使用還有待確定。本研究評估PCT和其他炎癥標(biāo)志物在區(qū)分AMI患者是否合并感染中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2017年7月本院急診病房的230例AMI患者，平均年齡(65.2±10.4)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)胸痛、胸悶持續(xù)時(shí)間大于或等于30 min；(2)心電圖新發(fā)至少相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高大于或等于0.1 mV；(3)心肌酶或肌鈣蛋白增高超過參考范圍上限2倍；診斷AMI需滿足以上至少2項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有穩(wěn)定型心絞痛的患者、復(fù)蘇后未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈阻塞的患者，以及除急性冠狀動(dòng)脈綜合征(如肺栓塞)外具有明確病因致血清肌鈣蛋白升高的患者。所有受試者均簽署知情同意書，該項(xiàng)研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患者均接受血清PCT檢測:入院后24 h內(nèi)均抽取清晨空腹靜脈血3 mL，于常溫下靜置2 h后以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min分離血清。采用全自動(dòng)免疫分析儀器(VIDAS BRAHMS PCT,生物梅里埃,美國)，以電化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清PCT水平。血常規(guī)檢測由本科室護(hù)士抽血，同時(shí)記錄患者一般情況和既往史，所有患者血液標(biāo)本于本院血液科實(shí)驗(yàn)室檢測。

對合并感染和未感染的患者進(jìn)行了比較?；?名感染科專家的獨(dú)立評估結(jié)果確定是否感染，此步驟采用雙盲的方式，AMI患者血清PCT檢測結(jié)果并未顯示。結(jié)論根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果和影像學(xué)檢查，并遵循感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié) 果

2.1合并感染與未感染患者臨床資料比較 共檢出合并感染患者38例，未感染患者192例。與未感染的AMI患者比較，合并感染的AMI患者年齡較大，高血壓和糖尿病的患病率較高，射血分?jǐn)?shù)較小，進(jìn)入ICU的患者百分比較低，住院時(shí)間更長，住院病死率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合并感染的AMI患者血清PCT水平高于未感染的AMI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(11.23±30.8)ng/mLvs.(0.18±0.18)ng/mL,P<0.01]，見表1。

2.2PCT診斷肺部感染的效能 以2.0、0.5、0.2、0.1 ng/mL為界值計(jì)算AMI患者合并感染時(shí)血清PCT診斷肺部感染的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)，見表2。

2.3不同感染指標(biāo)的ROC曲線 PCT、WBC、體溫和CRP 4種感染指標(biāo)的ROC曲線，見圖1。PCT、CRP、體溫、WBC的AUC分別為0.934 2、0.926 9、0.789 3、0.653 4。當(dāng)血清PCT水平為0.09 ng/mL時(shí)AUC最大(靈敏度=94.5%，特異度=85.2%，PPV=54.0%，NPV=98.8%，AUC=0.94，Youden指數(shù)=0.80)。

表1 合并感染與未感染患者臨床資料比較

表2 不同界值PCT診斷感染的效能(%)

圖1 AMI患者血清感染指標(biāo)的ROC曲線

3 討 論

抗菌藥物的管理是一種已建立的，為減少院內(nèi)感染的預(yù)防措施，特別是針對高耐藥菌株[10]。然而，AMI患者的治療過程中，抗菌藥物的濫用是很常見的[1]。這些患者表現(xiàn)出臨床癥狀與SIRS或感染的癥狀相似(如發(fā)熱、血清CRP水平升高和WBC計(jì)數(shù)升高)。因此，排除AMI患者感染，以防止抗菌藥物濫用至關(guān)重要。而尋找一個(gè)有助于排除感染的簡單的生物標(biāo)志物將具有相當(dāng)大的臨床價(jià)值。

PCT是由116個(gè)氨基酸構(gòu)成，是鈣素的前體，正常代謝時(shí)PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌并產(chǎn)生，在健康人群的血清或腦脊液中幾乎不能被檢出，但在病理狀態(tài)下其他器官也可分泌，對提示早期炎癥性疾病有良好的指導(dǎo)作用[11]。大量研究結(jié)果已經(jīng)證明，PCT可用于診斷菌血癥、敗血癥和肺炎[3，12]。一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了PCT在診斷敗血癥時(shí)的效果優(yōu)于CRP[13]。除了感染，PCT在ICU發(fā)熱和呼吸困難的患者中已經(jīng)顯示出預(yù)后價(jià)值[14-15]。最近研究發(fā)現(xiàn)，基于PCT水平?jīng)Q定抗菌藥物的使用和停用，患者過度使用抗菌藥物的現(xiàn)象有所減少[16]。盡管有研究表明心源性休克患者的PCT水平顯著升高[6，17]，然而，鮮有研究涉及AMI患者的PCT水平。

AMI的炎性反應(yīng)是一種表現(xiàn)為發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)升高和CRP水平升高的生理修復(fù)過程。同樣的跡象也可能表明患者伴隨感染，因此需要進(jìn)行簡單的感染排除測試。MEIER等[18]研究表明，感染是AMI的誘發(fā)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，WBC計(jì)數(shù)和發(fā)熱排除AMI患者合并感染的效能不佳，盡管CRP優(yōu)于這兩項(xiàng)指標(biāo)，但最好的方法是利用血清PCT水平(≤0.09 ng/mL)作為排除感染的界值(NPV接近99%)。此排除感染的方法通過測量血清PCT，用于對AMI患者的管理，將來有待在更大的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。

本研究有一定的局限性。首先，這是一個(gè)單中心的研究，樣本量相對較小，收治的AMI患者病情偏重，合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者比例高，故結(jié)果有待于進(jìn)一步的研究進(jìn)行證實(shí)。其次AMI患者還包括Ⅱ型AMI患者:繼發(fā)于需氧量增加或供氧量不足相關(guān)缺血(如冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)的心肌梗死，這常常由于感染所致。因此，結(jié)論需要在更廣泛性的AMI患者群體中驗(yàn)證。

綜上所述，PCT對于診斷AMI患者中合并感染者有效，且PCT的效能優(yōu)于CRP、發(fā)熱和WBC計(jì)數(shù)。