隧道式PICC的臨床應(yīng)用

顧錦花，陳云霞

（如東縣人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南通 226400）

PICC因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高且靜脈穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床[1]，目前常用的PICC置管多為運(yùn)用血管超聲(US)引導(dǎo)配合改良塞丁格技術(shù)(MST)，2016INS指南[2]：考慮選擇占靜脈直徑小于/等于45%的導(dǎo)管，這對(duì)置管血管的內(nèi)徑提出明確的要求。臨床置管工作中，常見(jiàn)患者因疾病因素等導(dǎo)致常用的上臂中段血管內(nèi)徑不能滿足置管要求，我們將PICC置管方法進(jìn)行了改進(jìn)，將穿刺點(diǎn)上移至上臂中上段，選擇血管內(nèi)徑適宜穿刺部位進(jìn)行置管，然后建立隧道，使導(dǎo)管出口于上臂中段?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2018年7 月～2019年4月，由于疾病晚期、多次置管等原因?qū)е律媳壑卸窝軆?nèi)徑不宜穿刺置管患者14例，簽署置管同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院科教科及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男性5例，女性9例，其中1例為乳腺癌術(shù)后上臂中段靜脈置管未一次成功，年齡31～73歲，超聲選擇上臂中上段適宜穿刺部位，配合MST置管，置管后建立皮下隧道，引導(dǎo)PICC導(dǎo)管出口于上臂中段適宜部位，均一次成功置入并保留PICC，穿刺及留置期間未見(jiàn)并發(fā)癥。

2 PICC皮下隧道建立方法

（1）用物準(zhǔn)備：PICC導(dǎo)管型號(hào)為4F，為前端瓣膜不修剪型導(dǎo)管，全長(zhǎng)55 cm；專用引導(dǎo)針，0.5%利多卡因1～2支，5 ml注射器。

（2）按照PICC置管標(biāo)準(zhǔn)流程，選擇并標(biāo)記靜脈穿刺位置及皮膚出口部位。

（3）超聲引導(dǎo)穿刺成功，置入導(dǎo)絲，局部麻醉，加大穿刺點(diǎn)擴(kuò)皮范圍至3～4 mm，深度2～3 mm，止血，導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度，撤除導(dǎo)絲。

（4）建立隧道：局部麻醉，7號(hào)針自皮膚出口位置邊向穿刺點(diǎn)方向潛行邊皮下注射5%利多卡因。

（5）皮膚出口部位擴(kuò)皮，引導(dǎo)針自皮下沿利多卡因注射處潛行至穿刺點(diǎn)處，出擴(kuò)皮口，PICC導(dǎo)管末端套接于引導(dǎo)針頭端，固定良好，回撤引導(dǎo)針，引導(dǎo)PICC導(dǎo)管穿過(guò)皮下，出于皮膚出口處，調(diào)整導(dǎo)管，連接減壓套筒。

（6）局部消毒，兩處擴(kuò)皮口紗布覆蓋，常規(guī)貼膜。

3 討 論

Robert Dawson[3]提出ZIM分區(qū)法，從肘部到腋窩：上1/3為黃色區(qū)域，中1/3為綠色區(qū)域，下1/3為紅色區(qū)域，PICC最佳出口位置在綠色區(qū)域，當(dāng)上臂中間三分之一處的靜脈太小（＜3～4 mm）時(shí)，我們可以在上臂的近端三分之一（Dawson黃區(qū)）穿刺較大的靜脈，然后建立隧道，以便在中部三分之一處有一個(gè)得到導(dǎo)管出口（Dawson綠區(qū)），Robert Dawson指出目前沒(méi)有找到隧道PICC的禁忌癥。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[4-6]也證實(shí)：上臂中段區(qū)域?qū)Ч芰糁闷陂g并發(fā)癥最低，舒適度較高。此研究正是基于上述理論與實(shí)踐的基礎(chǔ)上開(kāi)展。

3.1 隧道式PICC的優(yōu)點(diǎn)

此技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、可靠，無(wú)禁忌癥，為臨床血管條件差患者開(kāi)辟了安全置入PICC的新的途徑，同時(shí)在出血、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位、血栓性靜脈炎等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，本組14例患者維護(hù)過(guò)程中均未見(jiàn)并發(fā)癥。 隧道技術(shù)使導(dǎo)管存在皮下走形段，對(duì)導(dǎo)管的移動(dòng)產(chǎn)生緩沖，不隨手臂運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生移位，且導(dǎo)管出口位置易于固定，臨床應(yīng)用不需擔(dān)心導(dǎo)管移位問(wèn)題。皮下隧道一般3～5 cm，損傷小，操作簡(jiǎn)便，全程無(wú)痛，且患者在使用的過(guò)程中，無(wú)導(dǎo)管在腋下區(qū)域的異物及摩擦感，維護(hù)方便。隧道式PICC與常規(guī)PICC相比，導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的長(zhǎng)度縮短，且在官腔相對(duì)較大靜脈，血管穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管移動(dòng)少，大大降低了血栓性靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生率。因?qū)Ч苄杞?jīng)長(zhǎng)段皮下隧道才 能達(dá)到靜脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管外皮下逆行感染的概率顯著降低。隧道由穿刺點(diǎn)向手臂橈側(cè)10～15°方向呈自然弧度，使導(dǎo)管出口處移向橈側(cè)面，增加患者維護(hù)及使用的方便與舒適。

3.2 注意事項(xiàng)

皮下隧道深度根據(jù)病人的皮下組織厚度靈活掌握，一般皮下2～3 mm，避免過(guò)淺進(jìn)入皮下致密層，導(dǎo)致引導(dǎo)針穿刺困難，增加病人痛苦。。引導(dǎo)PICC導(dǎo)管自然埋入皮下，注意導(dǎo)管不可扭曲或成角，本研究使用手臂輸液港的隧道針作為引導(dǎo)針，可應(yīng)用于4F、5FPICC導(dǎo)管，操作方便，損傷小。兩處擴(kuò)皮點(diǎn)未進(jìn)行縫合，均自然愈合，如遇到導(dǎo)管凸出或埋人皮下欠深，切口不能自行閉合時(shí)，可在血管穿刺處加縫一針，有條件者可使用皮膚粘合劑。

3.3 不足之處

本研究進(jìn)行的隧道式PICC目前僅使用于上臂中段血管內(nèi)徑不足穿刺置管患者，樣本量偏少，研究面存在誤差。隧道PICC操作尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范及流程，認(rèn)為是下一步需要解決的問(wèn)題。