多種方式聯(lián)合治療復(fù)雜性獨(dú)眼新生血管青光眼

秦小林 胡建斌 黃曉旭 龐久彥 羅正揚(yáng) 郭玉楠 姜紅

【摘 要】 目的：探討復(fù)雜性獨(dú)眼新生血管性青光眼的治療策略及療效。方法：回顧性分析2013年1月-2017年1月由作者于四川省人民醫(yī)院及成都東區(qū)愛爾眼科醫(yī)院診治的獨(dú)眼新生血管性青光眼27例27眼，予行Phaco、玻璃體切除、Ahmed引流閥植入、雷珠單抗玻璃體腔注射、視網(wǎng)膜光凝等不同術(shù)式的聯(lián)合治療，隨訪2年，觀察術(shù)后視力、眼壓、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、虹膜及房角新生血管情況。結(jié)果：27例獨(dú)眼患者（一眼視力無光感），年齡35-75歲，平均年齡57±5.7歲。男性18例，女性9例。增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變新生血管性青光眼10例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞性新生血管性青光眼5例，玻璃體切除術(shù)后硅油眼新生血管青光眼4例，PVR網(wǎng)脫脈脫新生血管青光眼8例。27例中予行Phaco+玻切+光凝+眼內(nèi)注射Lucentis+青光眼閥植入術(shù)11例，眼內(nèi)注射Lucentis+玻切+光凝+硅油填充9例，Phaco+硅油取除+眼內(nèi)注射Lucentis 4例，玻切+光凝+硅油填充3例。治療前視力光感18例，光定位不準(zhǔn)5例，手動(dòng)/眼前7例，CF/10cm 2例。治療后隨訪6月-2年視力光感4例，手動(dòng)/眼前5例，CF/10cm13例， 0.05-0.3的5例，視力改善率85.13%。治療前平均眼壓35.12±5.37mmHg，治療后6個(gè)月、2年平均眼壓為20.19±6.15mmHg和 19±3.20mmHg，其中7例需加用降眼壓藥控制眼壓。結(jié)論：玻璃體視網(wǎng)膜治療技術(shù)與青光眼治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用在新生血管性青光眼的治療中能取得較好的臨床治療效果；復(fù)雜獨(dú)眼的新生血管青光眼不要輕言放棄。

【關(guān)鍵詞】 新生血管性青光眼；獨(dú)眼；玻璃體切除；Lucentis

【中圖分類號(hào)】

R715 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）07-228-01

前言

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是繼發(fā)于缺血性玻璃體視網(wǎng)膜病變的難治性青光眼。糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、眼內(nèi)炎、眼內(nèi)腫瘤、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等疾病致眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子分泌異常，誘發(fā)虹膜及房角新生血管生長，纖維血管膜封閉房角，引起眼壓升高及疼痛，最終導(dǎo)致視功能的嚴(yán)重?fù)p害，甚至因高眼壓難以控制，視力喪失和出血造成眼球摘除。治療新生血管性青光眼，傳統(tǒng)的治療以控制眼壓挽救一定的視功能為主要目的，有的僅僅是以控制眼壓減輕疼痛為目的。然而，對(duì)于一些獨(dú)眼NVG的患者，對(duì)于視功能的挽救尤為重要。本文回顧性分析研究綜合應(yīng)用玻璃體切除、眼內(nèi)注射抗新生血管藥物及青光眼閥的植入等治療復(fù)雜性獨(dú)眼NVG，以探討NVG有效的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 2013年1月-2017年1月于四川省人民醫(yī)院及成都東區(qū)愛爾眼科醫(yī)院診治的獨(dú)眼新生血管性青光眼27例27眼，男性18例，女性9例，右眼15例，左眼12例。年齡35-75歲，平均年齡57±5.7歲。增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變新生血管性青光眼10例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞性新生血管性青光眼5例，玻璃體切除術(shù)后硅油眼新生血管青光眼4例，PVR網(wǎng)脫脈脫新生血管青光眼8例。

1.1.2 新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）的分期： I期：新生血管出現(xiàn)在瞳孔緣、虹膜根部、小梁網(wǎng)內(nèi)面，無眼壓升高。II期：前房角開放，新生血管增多增粗，形成新生血管膜，覆蓋虹膜前表面的血管膜導(dǎo)致虹膜變紅并且小梁網(wǎng)的內(nèi)表面被血管膜增厚，小梁變厚，眼壓升高。III期：新生血管膜收縮，形成周邊虹膜前粘連，并使虹膜前面牽引性收縮，眼壓顯著升高[1，2，3]。本研究的病例中，II期的15眼，III期的12眼。

1.2 治療方法 27例中予行Phaco+玻切+光凝+眼內(nèi)注射Lucentis+青光眼閥植入術(shù)11例，眼內(nèi)注射Lucentis+玻切+光凝+硅油填充9例，Phaco+硅油取除+眼內(nèi)注射Lucentis 4例，玻切+光凝+硅油填充3例。

1.2.1 白內(nèi)障超聲乳化（Phaco）術(shù) 本組15例伴有白內(nèi)障的患者均行白內(nèi)障超聲乳化（Phaco）術(shù)。術(shù)前Mydrin-P滴眼充分散瞳，眼局部表面麻醉，透明角膜緣隧道式切口， 10∶00或2∶00方向做角膜輔助切口，并將粘彈劑注入前房以維持前房的正常深度。環(huán)形撕囊直徑5.5-6mm，2.8mm穿刺刀穿透前房，將林格溶液注入周圍前囊膜以分離晶狀體皮質(zhì)和囊膜。右手持超聲乳化頭吸出晶狀體核及皮質(zhì)，I/A手柄處理殘余的周邊皮質(zhì)。

1.2.2 眼內(nèi)注射抗VEGF藥物方法 根據(jù)藥物說明手冊(cè)保存Lucentis。聚維酮碘用于沖洗結(jié)膜囊并保留90S。使用30G針行玻璃體內(nèi)注射。通常注射部位選擇顳下象限，并將Lucentis（0.05ml / 2.5mg）注射到玻璃體腔內(nèi)。測(cè)試光感存在。術(shù)前和術(shù)后3天內(nèi)使用抗生素眼液。

1.2.3 青光眼閥（Ahmed glaucoma valve， AGV）植入術(shù) ：11 例患者均神經(jīng)組織麻醉后根據(jù)穹窿形成球結(jié)膜瓣并分離外直肌和上直肌之間的筋膜以完全暴露鞏膜。AGV被用作注水試驗(yàn)來確認(rèn)通暢性。將引流管修剪成合適的長度和角度。將引流盤放置在顳上象限，并用5-0尼龍縫線固定在赤道部。從角膜穿刺口向前房插入引流管，用5-0尼龍線略微固定到淺層鞏膜，并且引流管的末端停止在虹膜1/3-1/2處?？p合結(jié)膜。

1.2.4 硅油填充術(shù)：本組12例患者伴有視網(wǎng)膜脫離，均在表面麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉下行25G標(biāo)準(zhǔn)玻璃體切割術(shù)，術(shù)中行視網(wǎng)膜光凝、或行鞏膜外冷凝要根據(jù)眼底情況，酌情使用重水于有視網(wǎng)膜脫離者，玻璃體腔均注入硅油后視網(wǎng)膜均復(fù)位。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月，1年，2年。觀察視力，眼壓，虹膜新生血管的消退程度和相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)選用Excel表格錄入，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。測(cè)量數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。治療前后使用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式 根據(jù)患者眼部情況選擇Phaco、玻璃體切除、Ahmed引流閥植入、雷珠單抗玻璃體腔注射、視網(wǎng)膜光凝等不同術(shù)式的聯(lián)合治療。27例中予行Phaco+玻切+光凝+眼內(nèi)注射Lucentis+青光眼閥植入術(shù)（手術(shù)方式1）11例，均為新生血管性青光眼III期；眼內(nèi)注射Lucentis+玻切+光凝+硅油填充（手術(shù)方式2）9例，均為新生血管性II期；Phaco+硅油取除+眼內(nèi)注射Lucentis （手術(shù)方式3）4例，其中新生血管性青光眼III期1例，II期3例；玻切+光凝+硅油填充（手術(shù)方式4）3例，均為新生血管性青光眼II期。

2.2 視力 隨訪2年治療前視力光感18例，光定位不準(zhǔn)5例，手動(dòng)/眼前7例，CF/10cm 2例。治療后隨訪6月-2年視力光感4例，手動(dòng)/眼前5例，CF/10cm 13例，0.05-0.3的5例，視力改善率85.13%。

2.3 眼壓 治療前平均眼壓35.12±5.37mmHg，治療后6個(gè)月、2年平均眼壓為20.19±6.15mmHg和 19±3.20mmHg，其中7例需加用降眼壓藥控制眼壓。2年后眼壓控制在19mmHg以下達(dá)到74%，眼壓控制效果顯著（p<0.05）。

2.4 虹膜及房角新生血管 任何幾種方式聯(lián)合，隨訪2年，虹膜及房角新生血管均不同程度的萎縮。其中，完全萎縮者18例，占66.7%。部分萎縮9例，占33.3%。

2.5 并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥： 前房出血 7 例（ 25.9 % ），視網(wǎng)膜新生血管增殖膜出血8例（29.6%）； 術(shù)后并發(fā)癥： 早期眼壓≥21mmHg 者7 例（ 25.9% ） ，前房出血 7 例（25. 9 % ） ，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離3例（11.1%）。沒有觀察到諸如青光眼閥和引流管移動(dòng)等并發(fā)癥，未觀察到眼內(nèi)炎和眼球萎縮。

3 討論

隨著生活水平的提高，高血壓糖尿病的發(fā)病率增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)黾?。加之人們?duì)眼睛的重視，新生血管性青光眼的診斷率也增高。這也使眼科醫(yī)生能夠關(guān)注主要原因的治療并認(rèn)識(shí)血管內(nèi)皮生長因子的作用。由于抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子藥物的應(yīng)用和各種房水流出物的出現(xiàn)，為新生血管性青光眼的治療提供了很多可選擇的方法。

新生血管性青光眼行青光眼濾過手術(shù)常常失敗，原因通常是鞏膜瓣間、結(jié)膜與 Tenon膜或鞏膜之間的粘連引起，而這些粘連是新血管因子導(dǎo)致導(dǎo)管和植入盤周圍的纖維血管增生，包囊過度纖維化并喪失濾過功能[4]，而且手術(shù)過程中新生血管出血使手術(shù)難以操作[5]。Lioyd等[6]的研究結(jié)果證實(shí)了此點(diǎn)，郭文毅等觀察該術(shù)后1個(gè)月的成功率僅為55.6%，6個(gè)月后下降至40%[7]?？梢妴我坏氖中g(shù)對(duì)新生血管青光眼進(jìn)行治療的效果不甚理想。聯(lián)合抗-VEGF藥物的應(yīng)用，有效的促進(jìn)了新生血管的消退，減少了手術(shù)中的出血。我們觀察到玻璃體腔注射Lucentis后虹膜新生血管24小時(shí)候消退60%以上，3天基本全部消退，較李軍等[8]觀察到的虹膜紅變大部減退或消失的一周時(shí)間更快。

本研究通過Phaco、玻璃體切除、Ahmed引流閥植入、雷珠單抗玻璃體腔注射、視網(wǎng)膜光凝等不同術(shù)式的聯(lián)合治療的方法，視力改善率85.13%，2年后眼壓控制在19mmHg以下達(dá)到74%，治療效果顯著。我們認(rèn)為治療眼底原發(fā)性疾病是治療預(yù)防新生血管性青光眼的根本所在，改變眼底缺氧狀態(tài)是關(guān)鍵，所以雷珠單抗玻璃體腔注射不但直接消退新生血管，還為玻璃體切除手術(shù)降低了難度，減少了術(shù)中新生血管引起的出血。玻璃體切除后行全視網(wǎng)膜光凝乃至超全視網(wǎng)膜光凝，改變眼底的缺氧狀態(tài)，以減少VEGF一類的血管生成因子產(chǎn)生。伴有晶體渾濁的病人，不能完成玻璃體切除及全視網(wǎng)膜光凝，需要聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除。而新生血管性青光眼發(fā)展到III期，新生血管膜收縮，并使虹膜前面牽引性收縮，形成周邊虹膜前粘連，房角結(jié)構(gòu)已經(jīng)完全破壞，單純的抗-VEGF聯(lián)合玻璃體切除及全視網(wǎng)膜光凝亦不能有效的降眼壓，則需要聯(lián)合Ahmed引流閥植入，為房水引流另找出路。

獨(dú)眼手術(shù)，僅從手術(shù)本身來說和普通手術(shù)沒有太大差別，但是由于手術(shù)眼睛是患者的唯一眼睛，手術(shù)的成功或失敗非常重要，其結(jié)果將直接影響患者未來的生活質(zhì)量。患者及其家屬往往期望很高，因此患者在手術(shù)前必須與患者及其家屬充分溝通。除了告訴患者關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥之外，還應(yīng)整合患者的依從狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)狀況來制定個(gè)性化的治療計(jì)劃。對(duì)于復(fù)雜性獨(dú)眼新生血管青光眼患者，聯(lián)合治療是改善視力的唯一方案，這也是安全和有效的，不管眼睛狀況多復(fù)雜，不要輕易放棄。

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