糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腸屏障功能的變化研究

于 偉,楊勇飛,夏 群

(安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院普通外科 233000)

近年來，隨著對腸屏障功能的認(rèn)識愈加深入，“腸道作為應(yīng)激的中心器官”的概念已被廣泛接受。在創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激和休克等狀態(tài)下，腸黏膜首先出現(xiàn)缺血性損傷，腸屏障功能減弱，細(xì)菌和毒素發(fā)生移位，導(dǎo)致全身膿毒血癥，并進展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，威脅患者生命[1]。因此，在各種應(yīng)激狀態(tài)下，對于腸屏障功能的保護顯得尤為重要。糖尿病是影響手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，然而，在糖尿病狀態(tài)下患者術(shù)后腸屏障功能的改變及糖尿病對腸黏膜屏障的影響，尚需要更多的研究提供理論支持。本文通過觀察糖尿病患者行腹腔鏡膽囊切除(LC)術(shù)后腸屏障功能的改變及恢復(fù)情況，進一步探討糖尿病對腸黏膜屏障的影響因素，為臨床預(yù)防糖尿病患者圍術(shù)期腸屏障功能障礙提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院普通外科2015年6月至2018年6月?lián)衿谛蠰C手術(shù)的糖尿病患者20例為觀察組，男9例，女11例；年齡40～67歲，平均(50.26±7.50)歲；膽道結(jié)石11例，慢性膽囊炎5例，膽囊息肉4例；糖尿病病史3～20年，平均(9.42±5.08)年；患者服用或未服用降糖藥物，入院時空腹血糖5.3～15.4 mmol/L，平均(7.6±5.5)mmol/L；患者均無明顯糖尿病并發(fā)癥。同時收集擇期行LC手術(shù)的非糖尿病患者45例作為對照組，男21例，女24例；年齡35～64歲，平均(48.82±8.14)歲；膽道結(jié)石29例，慢性膽囊炎10例，膽囊息肉6例。患者均無其他合并癥，近期無腹部外傷及手術(shù)史。 兩組患者的性別、年齡、疾病種類等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2015LS003)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法 觀察組患者術(shù)前通過皮下注射胰島素調(diào)整血糖水平至5.6～11.2 mmol/L。兩組患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用全身麻醉，患者取平臥位，采用四孔法手術(shù)，氣腹壓力12～15 mm Hg。置入操作器械后靠近壺腹部鈍性分離膽囊三角，分辨膽囊管和膽囊動脈，并分別鈦夾夾閉。順逆結(jié)合將膽囊自肝下緣膽囊床剝離，切除膽囊并取出，創(chuàng)面徹底止血后縫合穿刺孔，根據(jù)情況放置引流管。

1.3標(biāo)本采集和測定 分別于術(shù)前及術(shù)后0、24、48、72 h留取患者靜脈血，部分標(biāo)本送檢驗科檢測白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)，其余血標(biāo)本經(jīng)2 000 r/min離心10 min，取血清保存于-80 ℃待測。D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)采用分光光度法檢測，腸脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)應(yīng)用ELISA測定。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。所有患者術(shù)前血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，術(shù)后血糖控制在10 mmol/L以下?；颊咝g(shù)后均無出血、感染及其他并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后4～6 d順利出院。

2.2兩組患者術(shù)后腸屏障功能情況 兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后肛門排氣時間較對照組明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者血WBC、CRP、D-乳酸、DAO、IFABP水平均在術(shù)后開始升高，24 h達到高峰，之后逐漸下降；對照組患者術(shù)后72 h除WBC外其他指標(biāo)基本恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，而觀察組患者術(shù)后72 h各指標(biāo)仍明顯高于術(shù)前水平(P<0.05)。兩組患者術(shù)后各時間點血WBC和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者血D-乳酸、DAO、IFABP水平在術(shù)后24、48、72 h均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3糖尿病患者糖尿病持續(xù)時間對術(shù)后腸屏障功能的影響 將糖尿病患者按糖尿病病史分為：<10年組、>10年組，兩組患者性別、年齡、血糖控制水平、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者血WBC、CRP、D-乳酸、DAO、IFABP水平均在術(shù)后開始升高，24 h達到高峰，之后呈下降趨勢，兩組各指標(biāo)術(shù)后各時間點(除術(shù)后24 h CRP、術(shù)后72 h D-乳酸)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4糖尿病患者血糖水平對術(shù)后腸屏障功能的影響 根據(jù)衛(wèi)洪波教授團隊對術(shù)前血糖控制的臨床推薦，將糖尿病患者分為：<10 mmol/L組、>10 mmol/L，兩組患者的性別、年齡、糖尿病持續(xù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者血WBC、CRP、D-乳酸、DAO、IFABP水平術(shù)后即開始升高，24 h達到高峰，之后逐漸下降。>10 mmol/L組患者在術(shù)后48、72 h的血CRP、DAO、IFABP水平明顯高于小于10 mmol/L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后各檢測指標(biāo)的變化

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與術(shù)前相比

表2 不同糖尿病病史患者手術(shù)前后各檢測指標(biāo)的變化

a：P<0.05，與<10年組比較；b：P<0.05，與術(shù)前相比

表3 不同血糖水平糖尿病患者手術(shù)前后各檢測指標(biāo)的變化

a：P<0.05，與<10 mmol/L組比較；b：P<0.05，與術(shù)前相比

3 討 論

腸屏障功能對患者外科手術(shù)后恢復(fù)的重要作用已得到臨床學(xué)者的認(rèn)同[2]，研究認(rèn)為腸道是外科應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，是全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)及MODS的始動器官[3]。外科手術(shù)應(yīng)激可造成腸屏障功能障礙，目前研究認(rèn)為其機制包括：(1)手術(shù)應(yīng)激造成腸黏膜缺血缺氧，腸細(xì)胞內(nèi)酸中毒，三磷酸腺苷(ATP)產(chǎn)生減少，加重腸黏膜損害；(2)腸黏膜通透性增加，腸腔細(xì)菌移位，產(chǎn)生毒素造成腸黏膜進一步損傷；(3)缺血再灌注導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生增多，損傷腸黏膜；(4)缺血也可造成腸黏膜免疫功能障礙。國內(nèi)外研究證實，LC手術(shù)較開放性膽囊切除術(shù)可明顯減輕對腸屏障功能的損傷及全身應(yīng)激反應(yīng)，促進腸功能的恢復(fù)[4-6]。然而，目前研究多關(guān)注于促進腸功能恢復(fù)的藥物研究，而通過調(diào)整術(shù)前狀態(tài)降低術(shù)后腸功能障礙發(fā)生率的研究并不多。

眾所周知，糖尿病能夠引起患者病理生理改變，從而影響術(shù)后病情的恢復(fù)。研究證實，糖尿病能夠通過多種途徑導(dǎo)致腸屏障功能障礙的發(fā)生。MIN等[7]發(fā)現(xiàn)糖尿病小鼠腸上皮細(xì)胞之間緊密連接破壞，且D-乳酸水平升高，并且與糖尿病引起的細(xì)胞 Notch/Hes1信號通路改變相關(guān)。QING等[8]則發(fā)現(xiàn)高糖能夠通過Sdc1/HPSE通路誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞損傷。本文發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時間及出血量等無明顯差別的手術(shù)條件下，糖尿病患者術(shù)后肛門排氣時間延長，且D-乳酸、DAO、IFABP等反映腸功能的指標(biāo)明顯升高，提示糖尿病患者術(shù)后腸黏膜損傷較非糖尿病患者加重，且恢復(fù)較慢，說明糖尿病狀態(tài)加重了術(shù)后腸屏障功能的損傷。

WBC和CRP可反映患者術(shù)后的炎癥及應(yīng)激狀態(tài)，而D-乳酸、DAO、IFABP等與腸屏障功能障礙相關(guān)[9]。D-乳酸是腸道固有細(xì)菌的代謝終產(chǎn)物,由于哺乳動物機體各種組織均不產(chǎn)生D-乳酸,也沒有快速代謝分解D-乳酸的酶系統(tǒng),因此外周血中的D-乳酸水平可反映腸屏障功能狀態(tài)。喬治等[10]認(rèn)為腹部外科手術(shù)后腸屏障功能障礙可導(dǎo)致血漿D-乳酸水平的升高。DAO是存在于人類腸黏膜細(xì)胞胞漿中具有高度活性的酶,腸缺血時DAO因腸黏膜細(xì)胞損傷而釋放入血，導(dǎo)致血中的DAO水平升高。因此,血漿中DAO水平能夠反映腸黏膜損傷程度。IFABP主要位于小腸黏膜上皮細(xì)胞胞漿中，當(dāng)腸道通透性增加時，IFABP通過毛細(xì)血管及毛細(xì)淋巴管進入血液循環(huán)，可在外周血中檢測到。有研究認(rèn)為[11-13]，IFABP可作為外科手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)后腸屏障功能障礙的早期標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者血WBC、CRP、 D-乳酸、DAO、IFABP水平在術(shù)后均明顯升高，24 h達到高峰，之后逐漸下降。說明兩組患者術(shù)后均處于應(yīng)激狀態(tài)，且發(fā)生了腸屏障功能障礙，但觀察組患者術(shù)后腸功能障礙更加明顯。

研究已明確血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，嚴(yán)格控制血糖能夠減少重癥患者和手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率，改善預(yù)后[14]。目前認(rèn)為將血糖控制在正常水平有利于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免脂肪動員產(chǎn)生大量游離脂肪酸，從而減少機體分解代謝，減輕炎性反應(yīng)[15-16]，進一步導(dǎo)致腸屏障功能損傷的改變[17]。筆者通過分析糖尿病患者血糖控制水平對腸屏障功能的影響發(fā)現(xiàn)，盡管高血糖(>10 mmol/L)的患者術(shù)后肛門排氣時間無明顯延長，但術(shù)后腸屏障功能相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)較慢，說明術(shù)前血糖控制能夠促進術(shù)后腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，患者行LC手術(shù)后發(fā)生了腸屏障功能障礙，且糖尿病狀態(tài)可加重腸黏膜損傷，并且使其恢復(fù)減慢。糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平能夠減少腸屏障功能損傷。在臨床工作中，對于需要手術(shù)的糖尿病患者，尤其血糖控制不佳的患者，應(yīng)更加注意圍術(shù)期預(yù)防腸屏障功能障礙的發(fā)生。