nSIMV聯(lián)合TSP體位治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的臨床研究

沈蕾蕾，任 浩，陶 敏，范文婷，胡 影

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，重慶 400038)

呼吸暫停是早產(chǎn)兒最常見的臨床癥狀，特別是低出生體質(zhì)量?jī)焊装l(fā)生，因早產(chǎn)兒腦干呼吸中樞發(fā)育不成熟所導(dǎo)致的呼吸暫停稱為原發(fā)性呼吸暫停(primary apnea of premaurity，AOP)，AOP的發(fā)生率與胎齡呈反比，體質(zhì)量小于1 000 g兒童其發(fā)生率達(dá)80%[1]。兒科NICU住院的早產(chǎn)兒中極低出生體質(zhì)量占32.3%，呼吸暫停發(fā)生率約49%[2]。呼吸暫停若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作，最終引起早產(chǎn)兒呼吸衰竭、顱內(nèi)出血及缺氧缺血性腦損傷，甚至猝死等嚴(yán)重后果[3-4]。約有25%胎齡小于34周的早產(chǎn)兒需要藥物或機(jī)械通氣支持治療，以避免反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停導(dǎo)致窒息風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，有效地防治早產(chǎn)兒呼吸暫停在臨床工作中具有重要的意義。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)在臨床上已廣泛應(yīng)用于治療

表1 3組一般資料比較

AOP，并取得了一定的效果[7]，但在中樞性呼吸暫停、呼吸動(dòng)作微弱等造成通氣不足情況下，nCPAP可能就不足以支持患兒的呼吸功能[8]。經(jīng)鼻同步間歇指令通氣(nasal synchronous intermittent mandatory ventilation，nSIMV)是一種特殊的無(wú)創(chuàng)正壓通氣(nIPPV)，能與患兒呼吸同步，減少呼吸肌做功，相較于nCPAP能更有效地減少呼吸暫停的發(fā)作[9]，近年來(lái)大量應(yīng)用于臨床治療早產(chǎn)兒呼吸暫停及早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。TSP體位是一種特殊的俯臥位，它可使早產(chǎn)兒肺下端通氣處于最佳狀態(tài)，減少呼吸暫停的發(fā)作，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究探討nSIMV聯(lián)合TSP體位治療早產(chǎn)兒AOP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年5月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院的60例胎齡小于36周的AOP早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。當(dāng)發(fā)生AOP時(shí)，立即給予彈足底、托背等刺激，并采用咖啡因靜脈輸注以興奮呼吸中樞，但治療后效果不佳，呼吸暫停仍有反復(fù)發(fā)作，故予不同模式無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。將患兒分為nCPAP、nSIMV、nSIMV+TSP組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡小于36周；(2)發(fā)作時(shí)間均在出生后28 d以內(nèi)；(3)呼吸停止時(shí)間大于20 s，伴發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度(TcSpO2)<85%，伴心率減慢(<100次/分)[10]；(4)達(dá)到無(wú)創(chuàng)通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由低血糖、低體溫、電解質(zhì)紊亂等其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性呼吸暫停；(2)先天性畸形、遺傳代謝性疾病；(3)嚴(yán)重感染、顱內(nèi)出血或伴隨有心、肺、腎等臟器并發(fā)癥?；純杭覍俸炇鹬橥鈺?組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 nCPAP組:采用持續(xù)正壓通氣系統(tǒng)(STEPHAN CPAP B Plus)。初調(diào)參數(shù)：CPAP壓力4～6 cm H2O，F(xiàn)iO20.21～0.50(維持TcSpO2在90%～95%)。當(dāng)CPAP壓力2～3 cm H2O，F(xiàn)iO2<0.3，持續(xù)觀察至少4 h以上均未出現(xiàn)呼吸暫停，停用nCPAP。nSIMV組:采用具有SIMV功能的呼吸機(jī)(STEPHAN小兒呼吸機(jī)Christina型)，連接無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣雙鼻塞(與nCPAP鼻塞相同)。初調(diào)參數(shù)：R 25～35次/分，PIP 10～15 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，F(xiàn)iO 0.21～0.50(維持TcSpO2在90%～95%)。效果滿意后逐漸降低PIP至6 cm H2O，PEEP 2 cm H2O，F(xiàn)iO<0.3，R<10次/分，持續(xù)觀察至少4 h以上均未出現(xiàn)呼吸暫停，停用nSIMV。nSIMV+TSP組:在nSIMV機(jī)械通氣下采用TSP體位，即胸部呈傾斜狀，保持頭部與腹部呈水平位，頭、胸部均高于腹部，腹部則高于下肢(圖1)，效果滿意后逐漸降低PIP至6 cm H2O，PEEP 2 cm H2O，F(xiàn)iO<0.3，R<10次/分，持續(xù)觀察至少4 h以上均未出現(xiàn)呼吸暫停，停用nSIMV。

圖1 TSP體位

1.3療效判定 顯效：呼吸支持24 h內(nèi)呼吸暫停發(fā)作明顯改善，呼吸節(jié)律轉(zhuǎn)為正常，且48 h內(nèi)呼吸暫停不再發(fā)作；有效：呼吸支持24～48 h患兒呼吸節(jié)律有所好轉(zhuǎn)，呼吸暫停發(fā)作明顯改善，且72 h內(nèi)呼吸暫停不再發(fā)作；無(wú)效：72 h內(nèi)仍有反復(fù)的呼吸暫停發(fā)作，或患兒病情加重需氣管插管。

1.4觀察指標(biāo) 記錄3組患兒治療前后2 h血?dú)夥治?、呼吸暫停、心率下降的發(fā)作次數(shù)，以及呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間和治療后的并發(fā)癥(胃腸道)情況。

2 結(jié) 果

2.13組患兒治療前后的血?dú)夥治?治療前各組患兒氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、血氧飽和度(SaO2)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，nSIMV組和nSIMV+TSP組患兒PO2、SaO2明顯高于nCPAP組(P<0.05)，PCO2明顯低于nCPAP組(P<0.05)，nSIMV組和nSIMV+TSP組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.23組患兒治療效果比較 治療前各組患兒呼吸暫停、心率下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，nSIMV組和

表2 治療前后各組患兒血?dú)夥治?/p>

表3 治療前后各組患兒心率和呼吸情況次/分)

nSIMV+TSP組每分鐘呼吸暫停次數(shù)、心率下降次數(shù) 均明顯低于nCPAP組(P<0.05)，nSIMV組和nSIMV+TSP組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.33組患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況 nSIMV組、nSIMV+TSP組患兒應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間分別為 (50±9)、(48±3)h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯少于nCPAP 組(88±12)h(P<0.05)。nSIMV組、nSIMV+TSP組患兒平均住院時(shí)間分別為(12.86±2.20)、(13.10±2.31)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯少于nCPAP 組(18.89±2.11)d(P<0.05)。3組患兒治療后腹脹、喂養(yǎng)不耐受等胃腸道不良反應(yīng)以nCPAP組最高(8例)，nSIMV組、nSIMV+TSP組分別為3、4例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

AOP是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見的臨床癥狀，胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，發(fā)生率越高，若反復(fù)發(fā)作未及時(shí)處理會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)缺氧性損傷甚至猝死。近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)被救治的極低和超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒數(shù)量的增多，AOP的問(wèn)題也變得越來(lái)越突出。

大多數(shù)AOP通過(guò)擺正體位、刺激及藥物治療可以得到有效地改善。目前治療AOP的主要藥物為甲基黃嘌呤類，臨床上主要使用包括咖啡因及氨茶堿，其通過(guò)刺激呼吸中樞相關(guān)的神經(jīng)元，提高分鐘通氣量，增加心輸出量，從而改善氧合，但部分AOP早產(chǎn)兒通過(guò)興奮呼吸中樞藥物治療后效果仍不佳，發(fā)作次數(shù)依舊頻繁，嚴(yán)重影響患兒氧合狀態(tài)甚至危及生命，故而需給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療，其中無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣模式為治療首選[11]。

在過(guò)去數(shù)十年中，nCPAP一直是早產(chǎn)兒呼吸暫停最常用的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，它通過(guò)鼻塞給予氣道持續(xù)正壓，使氣道保持一定的擴(kuò)張狀態(tài)，防止上氣道及肺泡塌陷，減少氣道阻力，增加功能殘氣量，從而改善氧合及肺功能[12]。但在臨床工作中仍有一部分患兒通過(guò)nCPAP治療后呼吸暫停未能得到有效改善，需給予氣管插管并機(jī)械通氣才能得到緩解。nSIMV是一種特殊的nIPPV，同時(shí)具有SIMV和nCPAP兩種模式的優(yōu)勢(shì)，它是在nCPAP基礎(chǔ)上增加了一定設(shè)置頻率的間歇正壓，并通過(guò)囊式腹部傳感器使間歇正壓頻率能和自主呼吸同步，在患兒自主呼吸活躍時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)通過(guò)鼻塞給予同步間歇正壓呼吸支持，而在重度呼吸暫停時(shí)仍然可通過(guò)設(shè)置的呼吸頻率給予正壓通氣使早產(chǎn)兒恢復(fù)自主呼吸，并且還能增加潮氣量和每分鐘通氣量，提高平均氣道壓，增加氣體交換，相較于nCPAP具有更強(qiáng)的呼吸支持作用[13-14]。

TSP體位是一種特殊的俯臥位，它可使早產(chǎn)兒肺下端通氣處于最佳狀態(tài)，減少呼吸暫停的發(fā)作。早產(chǎn)兒因其特殊的系統(tǒng)解剖及生理功能，導(dǎo)致其易發(fā)生呼吸肌疲勞甚至呼吸困難，而呼吸肌的疲勞在呼吸暫停中發(fā)揮著重要作用，這也就解釋了以往通過(guò)俯臥位通氣能有效改善早產(chǎn)兒的呼吸暫停，但長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位常常使患兒感覺(jué)不適。TSP體位更加符合人體工學(xué)，增加了患兒體位的穩(wěn)定性和舒適度，減少人為調(diào)整其體位的操作，減輕了護(hù)理的工作量，它通過(guò)使胸部單獨(dú)呈適度傾斜位，并保持頭部與腹部呈水平位，在這種體位下患兒頸部呈傾斜狀，從而減少氣道阻力及呼吸肌做功，減輕了呼吸肌疲勞，增強(qiáng)了患兒的呼吸功能。本研究結(jié)果顯示，nSIMV聯(lián)合TSP體位各方面治療效果均優(yōu)于nCPAP，而相較于單獨(dú)使用nSIMV在改善氧合方面更具有優(yōu)勢(shì)，從而更有利于減少呼吸暫停的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示nSIMV及nSIMV聯(lián)合TSP體位組機(jī)械通氣后血?dú)庵蠵CO2明顯低于nCPAP組，即二氧化碳潴留發(fā)生率明顯降低。這可能是由于nSIMV的通氣原理是在患兒自主呼吸的基礎(chǔ)上給予一定頻率的間歇通氣，因?yàn)閭鞲衅鞯拇嬖?，可達(dá)到和患兒自主呼吸同步，若傳感器在所設(shè)置的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有探測(cè)到自主呼吸，則呼吸機(jī)自動(dòng)啟動(dòng)后備通氣，從而加強(qiáng)了胸部和腹部呼吸運(yùn)動(dòng)的同步協(xié)調(diào)，既減少氣道阻力，又能調(diào)節(jié)呼吸肌并保證呼吸肌得到休息，同時(shí)加大潮氣量，改善二氧化碳潴留情況。由于血?dú)夥治鼋Y(jié)果的明顯改善，呼吸暫停的明顯減少，使得呼吸機(jī)的使用時(shí)間明顯縮短，住院時(shí)間亦相應(yīng)減少，從而減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

早產(chǎn)兒因本身胃腸道功能發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、喂養(yǎng)不耐受甚至壞死性小腸結(jié)腸炎等消化道異常表現(xiàn)，nCPAP 通過(guò)鼻腔持續(xù)正壓通氣，導(dǎo)致部分氣體通過(guò)食管進(jìn)入胃腸道，容易加重上訴問(wèn)題。nSIMV為間歇通氣，設(shè)置了一定的呼吸頻率，且與患兒自主呼吸同步，并能提供穩(wěn)定的PIP和PEEP，本身可以減少進(jìn)入胃腸道的氣體量及氣體壓力，從而降低嘔吐、腹脹及喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果表明，3組患兒發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，可能是由于本次試驗(yàn)例數(shù)有限，需進(jìn)一步的大樣本研究，但就發(fā)生率而言nCPAP組明顯較高，說(shuō)明nCPAP更容易導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，nSIMV與nCPAP治療早產(chǎn)兒呼吸暫停均安全有效，nSIMV在改善二氧化碳潴留及減少胃腸道不良反應(yīng)上更有優(yōu)勢(shì)，而聯(lián)合TSP體位能更加有效地改善通氣、增加氧合、減少呼吸肌做功，從而減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生，縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間及住院時(shí)間，減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上推廣。