兩種麻醉方式對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者肺內(nèi)分流及氧合功能的影響*

趙冬石,白 凈,劉鐵軍,高 平,張樹波

(華北理工大學附屬醫(yī)院麻醉科,河北唐山 063000)

隨著全球老齡化的加劇，老年結(jié)直腸癌患者越來越多，手術(shù)切除是最為普遍的治療手段。目前，結(jié)直腸癌根治術(shù)多采用微創(chuàng)的腹腔鏡術(shù)式，然而術(shù)中同樣的氣腹壓力對老年人血流動力學的影響更明顯[1]，氣腹可使膈肌上移，壓迫肺部[2]，同時老年人對麻醉及手術(shù)的耐受程度差，因此選擇合適的麻醉方案更為重要。本研究探討兩種麻醉方式對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者肺內(nèi)分流及氧合功能的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年6月本院在兩種麻醉方法下?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者60例為研究對象，BMI正常，年齡65～85歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。所有患者分為全身麻醉組(A組)、硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉組(B組)，每組30例。排除標準：術(shù)前有精神病史或不能溝通；高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病及不能耐受手術(shù)麻醉；血二氧化碳分壓(PCO2)>50 mm Hg，手術(shù)時長超過4 h，因病情改變術(shù)式及術(shù)中搶救。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2麻醉方法 術(shù)前患者常規(guī)行右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺直管術(shù)，禁食水，腸道準備。入室后兩組患者均在局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測Art。A組麻醉誘導(dǎo)靜脈滴注月力西0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待藥效完善后行氣管內(nèi)插管，機械通氣參數(shù)為TV 8～10 mL/kg，f 12～18次/分，I∶E=1∶2，氧流量1.5 L/min。術(shù)中以丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，維持正常腦電雙頻指數(shù)(BIS)值(45～55)，瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛，術(shù)中酌情追加順阿曲庫銨(每次5 mg)。B組患者在右側(cè)臥位下于胸12至腰1間隙行硬膜外穿刺并向頭端放置硬膜外導(dǎo)管2～3 cm，回抽無血，推入2%利多卡因3 mL，5 min后推入0.5%的羅哌卡因7 mL，確定麻醉平面不高于胸4不低于胸8，以確保無高位脊麻及手術(shù)范圍被阻滯，術(shù)中每1.5小時追加5 mL，麻醉誘導(dǎo)及維持同A組。連接FloTrac傳感器及vigilieo監(jiān)護儀，在每搏量變異度(Svv)指導(dǎo)下補液。血壓波動超過基礎(chǔ)值30%輔以血管活性藥物維持血流動力學平穩(wěn)。監(jiān)測呼吸末二氧化碳(EtCO2)，確保在35～45 mm Hg。術(shù)閉，硬膜外給予術(shù)后鎮(zhèn)痛用0.5%羅哌卡因5 mL后拔除硬膜外導(dǎo)管，不予拮抗藥，待患者呼吸恢復(fù)達拔管指征后，吸痰，拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標 測定并記錄兩組患者入室后10 min(T0)、氣管插管后10 min(T1)、氣腹1 h(T2)、氣腹2 h(T3)、關(guān)閉氣腹后10 min(T4)、拔管時(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及中心靜脈壓(CVP)。于T0、T2、T3、T5時刻測定動脈血、混合靜脈血的血氣，計算并記錄肺內(nèi)血分流率(QS/QT)、乳酸(ABL);抽取中心靜脈血2 mL，12 h內(nèi)用離心機以3 000 r/min離心10 min，取出血清凍存于-80 ℃冰箱中，ELISA測定一氧化氮合酶(iNOs)。記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用藥量、蘇醒時長(停藥后到能按指令活動的時間)及拔管時間(停藥后到拔管時間)。

2 結(jié) 果

2.1氧合指標 A組患者QS/QT在T2、T3、T5時刻明顯高于B組(P<0.01)，ABL在T3、T5時刻高于B組(P<0.05)。兩組患者QS/QT在T2、T3、T5時刻明顯高于T0時刻(P<0.01)。A組患者ABL在T3、T5時刻明顯高于T0時刻(P<0.01)，B組患者ABL在T5時刻高于T0時刻(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時刻氧合指標比較

a：P<0.01，與同組T0相比

表2 兩組患者不同時刻血流動力學指標比較

a：P<0.01，與B組比較；b：P<0.01，與T0比較

表3 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量及患者蘇醒時間的比較

a：P<0.05，與B組比較

2.2血流動力學指標 A組患者HR、MAP在T2、T3、T5時刻高于B組(P<0.01)，CVP在T2、T3時刻高于B組(P<0.01)。A組患者HR在T2、T3、T5時刻高于T0(P<0.01)，在T1、T4時刻低于T0時刻(P<0.01)；B組患者HR在T5時刻高于T0時刻(P<0.01),在T1、T2、T3、T4時刻低于T0時刻(P<0.01)。A組患者MAP在T1、T2、T4時刻低于T0時刻(P<0.01)，B組患者MAP在T1、T2、T3、T4時刻低于T0時刻(P<0.01)。兩組患者CVP在T1、T2、T3、T4、T5時刻均高于T0時刻(P<0.01)，見表2。

2.3丙泊酚和瑞芬太尼用量、蘇醒時間及拔管時間 A組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯高于B組(P<0.01)，蘇醒時間及拔管時間明顯多于B組(P<0.01)，氣腹壓力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4血清中iNOs趨勢 在T0時刻，兩組患者iNOs差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在T2、T3、T5時刻差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 iNOs在兩組不同時刻的趨勢圖

3 討 論

術(shù)中CO2氣腹的壓力及頭低腳高的體位，使患者極易發(fā)生肺不張[3]，同時全身麻醉機械通氣壓入肺內(nèi)的氣壓與正常呼吸肺內(nèi)的氣壓截然不同，尤其氣腹情況下，氣道壓會明顯高于無氣腹的機械通氣，氣壓傷發(fā)生率明顯升高[4]，導(dǎo)致有效通氣的肺泡量下降。無通氣肺泡有連續(xù)血流通過，卻無法進行氣體交換，從而造成靜脈血摻雜，增加了肺內(nèi)分流量，發(fā)生低氧血癥，從而引起缺氧性的肺損傷，影響患者的整體氧合。腔鏡手術(shù)及麻醉會使患者發(fā)生嚴重的應(yīng)激反應(yīng)[5]，兒茶酚胺物質(zhì)升高，易使全身小血管收縮，血流灌注不足。全身麻醉藥物有抑制患者中樞神經(jīng)、心血管功能[6]，致使老年人不能適應(yīng)及調(diào)節(jié)缺氧的環(huán)境，最終導(dǎo)致患者術(shù)中氧合功能失調(diào)。

氧合功能的下降可導(dǎo)致機體能量生成不足、代謝性酸中毒、細胞內(nèi)外離子分布紊亂、溶酶體釋放、氧自由基與再灌注損傷，從而對心、腦、肺、腎等重要臟器功能產(chǎn)生負面作用[7]，影響麻醉的術(shù)中管理和患者的基本生命體征。

肺內(nèi)分流是指由于不同原因使肺內(nèi)血流未經(jīng)氧合便直接與已氧合的、動脈化的血相混合，QS/QT是指每分鐘從右心排出的血中未經(jīng)肺內(nèi)氧合直接進入左心的量占心排出量的比率，QS/QT>10%說明有異常肺內(nèi)分流，增加的肺內(nèi)分流可直接影響患者的血液攜氧量，從而影響患者的組織氧合功能。既往對于單肺通氣肺內(nèi)分流的研究較多，而如何降低腹腔鏡下腹部手術(shù)患者產(chǎn)生的肺內(nèi)分流報道較少。B組患者QS/QT在麻醉后較A組明顯降低，可能是由于硬膜外復(fù)合全身麻醉可以阻滯大部分肺的交感神經(jīng)，使阻滯范圍內(nèi)的肺血管擴張，增加了肺血流量，并且良好的肌松及鎮(zhèn)痛改善患者的肺通氣，從而減少了肺內(nèi)分流量。既往研究指出硬膜外復(fù)合全身麻醉可抑制老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[8-9]；通過減少炎性因子的釋放，改善促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子之間的平衡，減輕肺損傷[10]。ABL作為全身組織灌注不足和組織缺氧的指標被大眾所認可[11]。隨著手術(shù)的進展，B組患者ABL升高較A組緩慢，說明硬膜外復(fù)合全身麻醉可能是通過改善患者肺內(nèi)分流量并且減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而改善全身的氧合狀態(tài)。

老年人的循環(huán)代償能力下降是由于老年人血管活性物質(zhì)(如兒茶酚胺等)產(chǎn)生和分泌的能力下降，致使其維持血流動力學平穩(wěn)的功能失調(diào)，故單純?nèi)砺樽頃r用藥量大、代謝慢、蘇醒時間長，使麻醉時間相應(yīng)延長，不利于老年患者恢復(fù)[12]。A組較B組用藥量高，蘇醒時間長，這與以往研究結(jié)果一致，可能是由于硬膜外復(fù)合全身麻醉的麻醉方式給患者提供了良好的肌松及鎮(zhèn)痛，并可以起到良好的控制刺激性信號傳導(dǎo)至中樞，僅需提供適度的鎮(zhèn)靜，就能給患者提供舒適的手術(shù)環(huán)境，使患者的重要生理指標更平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定，組織器官能得到更好的血流灌注。用藥量少的B組患者拔管后的氧合情況也好于A組，也可能是硬膜外阻滯明顯減輕交感神經(jīng)介導(dǎo)的清醒后的痛覺[13]，使患者敢于深呼吸，主動咳嗽、咳痰，這可使患者由于氣腹而被壓縮的肺復(fù)張，改善了機械通氣導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)。

iNOS是誘導(dǎo)型酶,缺血、缺氧誘導(dǎo)后可表達，一經(jīng)誘導(dǎo)即產(chǎn)生大量的NO，且酶活力持續(xù)時間較長，它是機體缺血/再灌注的一個公認指標，可反映全身的氧合狀態(tài)[14]。通過iNOS趨勢圖可看出，兩組患者由T0時刻B組高于A組逐漸變?yōu)閮山M相比差異無統(tǒng)計學意義，這可能是單純?nèi)砺樽砘颊哐鹾瞎δ芟陆?，使iNOs產(chǎn)生速率增加。

研究發(fā)現(xiàn)硬膜外復(fù)合全身麻醉的麻醉方式不僅能降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)造成的血流灌注不足，還可以通過降低肺內(nèi)分流量，使患者整體的氧合功能得到明顯改善。良好的氧供需平衡，有利于患者術(shù)中管理及術(shù)后的恢復(fù)[15]。雖然B組患者術(shù)中血流動力學更平穩(wěn)，但低血壓發(fā)生率較高，術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防。本研究尚缺乏對術(shù)后遠期氧合功能障礙的隨訪，且沒有直接的證據(jù)指出組織的缺氧程度，有待進一步研究。