系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血液及尿液自身抗體與腎臟損傷的相關(guān)研究*

周朝瓊，袁宇珊，何 瑤，李立新，李貴星，黃卓春，胡 靜，徐 歡，孔麗蕊，武永康Δ

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科(成都 610041)；2. 成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 檢驗(yàn)科(成都 611730)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是常見的自身免疫性疾病,常累及多個(gè)器官，以腎臟最常見[1]。狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)是SLE常見并發(fā)癥[2-3]，該病起病急、早期癥狀不明顯，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)已不可逆轉(zhuǎn)，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對LN患者腎臟損傷的干預(yù)有重要意義。目前臨床上對LN活動度的評估主要參考SLE活動指數(shù)評分[4]，但該方法不能完全確診病因；腎活檢雖能確診但創(chuàng)傷性較大[5]。因此，尋找能更好預(yù)測、監(jiān)測及診斷LN的指標(biāo)尤為重要。本研究對57例SLE患者血液和尿液的自身抗體進(jìn)行研究，以探討其與腎臟功能指標(biāo)間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9-12月四川大學(xué)華西醫(yī)院初次確診為SLE的57例患者為研究對象，將57份包含血清及尿液的標(biāo)本進(jìn)行檢測，SLE診斷采用1997年修訂的美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)SLE初診患者；2)同一患者尿液及血液標(biāo)本均為同一天采集；3)無感染性疾病及影響腎臟功能指標(biāo)疾病、無近期或長期使用免疫抑制劑者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)SLE非初診患者；2)血液及尿液標(biāo)本不在同一天采集者；3)感染性疾病、影響腎臟功能指標(biāo)疾病、近期或長期使用免疫抑制劑者。研究對象男7例，女50例；年齡16～60歲，平均35.7歲。

1.2 方法

1.2.1 項(xiàng)目檢測方法 對SLE患者進(jìn)行抗核抗體(ANA)，抗雙鏈DNA(抗dsDNA)，尿微量蛋白：微量白蛋白(MA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、α1-微球蛋白(A1-MG)、免疫球蛋白G(IgG)，血清腎臟功能指標(biāo)：肌酐(CREA)、尿素(UREA)、尿酸(UA)、胱抑素C(CYS-C)、腎小球?yàn)V過率(eGFR)，尿常規(guī)蛋白檢測。除尿常規(guī)蛋白外均于3 500 r/min離心5 min，離心半徑21 cm。尿液ANA及尿液抗dsDNA抗體取尿液離心沉渣原倍直接檢測,血液ANA 1∶100稀釋(血清)，采用間接免疫熒光法(歐蒙sprinterXL和EUROPattern)進(jìn)行檢測。采用苦味酸法測血CREA、比色法測血UREA和血UA、免疫比濁法測血CYS-C(Roche cobas8000，瑞士)，eGFR通過計(jì)算得到[(eGFR=175×CREA (mg/dl)-1.234×年齡(歲)-0.179×性別(男性=1，女性=0.79)]；免疫速率散射比濁法測尿微量蛋白(BeckmanCoulter Immage800，美國)，干化學(xué)法測尿常規(guī)蛋白(Sysmex UF1000，日本)。全部項(xiàng)目檢測方法及結(jié)果判讀嚴(yán)格參照相應(yīng)試劑說明書進(jìn)行。

1.2.2 尿液ANA分組標(biāo)準(zhǔn) 陰性：鏡下未見熒光；可疑：抗體熒光強(qiáng)度較弱<1∶10；陽性：抗體滴度≥1∶10。對尿液ANA陰性、可疑、陽性3組患者陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并作圖，觀察各指標(biāo)在3組患者間的變化趨勢。

1.2.3 腎功能損傷的定義及評價(jià) 因尿蛋白受運(yùn)動、應(yīng)激等影響因素較大，UREA、CREA、UA受飲食等因素影響，eGFR通過CREA計(jì)算得到，且CREA受飲食、年齡、體重等因素影響[7]，CYS-C較穩(wěn)定，不受飲食及大多數(shù)藥物影響[8]，故在不能排除外界因素對檢測結(jié)果影響的情況下至少需滿足CYS-C超過實(shí)驗(yàn)室參考范圍上限才能評價(jià)為腎損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 尿液ANA滴度與腎臟功能指標(biāo)的相關(guān)性

尿液ANA滴度與血指標(biāo)(UREA、CREA、CYS-C)、尿指標(biāo)(MA、TRF、A1-MG、IgG、尿常規(guī)蛋白)呈正相關(guān)，與血eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(表1)。

表1 尿液ANA滴度與腎臟功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.2 尿液抗dsDNA與腎臟功能指標(biāo)的相關(guān)性

尿液抗dsDNA與腎臟功能指標(biāo)UREA、CREA、CYS-C、UA、MA、TRF、IgG、尿常規(guī)蛋白及eGFR均無相關(guān)性(P>0.05)；而尿液抗dsDNA與尿A1-MG呈正相關(guān)(P<0.05)(表2)。

表2 尿液抗dsDNA與腎臟功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 血液ANA滴度與腎臟功能指標(biāo)的相關(guān)性

血液ANA滴度與腎臟功能指標(biāo)UREA、CREA、CYS-C、UA、MA、TRF、A1-MG、IgG、尿常規(guī)蛋白及eGFR均無相關(guān)性(P>0.05)(表3)。

表3 血液ANA滴度與腎臟功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 血液與尿液抗體滴度及熒光模型一致性分析

2.5 尿液ANA 3組間腎臟功能指標(biāo)差異比較

尿指標(biāo)(MA、TRF、IgG、尿常規(guī)蛋白)及血指標(biāo)(UREA、eGFR、CYS-C)在陰性、可疑、陽性3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)：上述有差異指標(biāo)僅在陰性及陽性組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將尿液ANA陰性、可疑、陽性3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作圖(圖1)，MA、TRF、IgG、尿常規(guī)蛋白、UREA、CYS-C及eGFR陽性率在3組間依次增高，尿MA及尿常規(guī)蛋白在尿液ANA可疑組及陽性組的陽性率均為100%。

表4 尿液ANA陰性、可疑、陽性3組間腎臟功能指標(biāo)差異分析

圖1 尿液ANA 3組間有差異腎功能指標(biāo)趨勢變化圖

3 討論

腎臟是SLE受累最多的臟器，血尿、蛋白尿及腎功能不全是常見的臨床表現(xiàn)。研究[9]報(bào)道，腎損傷在SLE中占據(jù)著較高的發(fā)病率及死亡率，且腎臟受累的SLE患者即使治療后，5年生存率也較低，故尋找更好的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)有利于SLE患者的早診斷、早治療。

血清UREA和CREA是實(shí)驗(yàn)室最常見反映腎功能不全的指標(biāo)[10]，CYS-C不受飲食、肌肉量等因素影響，可較好反映腎臟功能[8]。Madureira Silva等[8]報(bào)道的腎損傷結(jié)果與eGFR呈負(fù)相關(guān)，Garcia-Garcia[11]、Yang 等[12]研究發(fā)現(xiàn)腎損傷與CYS-C[11]、UREA、CREA[12]呈正相關(guān)。本研究表1結(jié)果顯示，血檢測指標(biāo)(UREA、CREA、CYS-C)與尿液ANA滴度呈正相關(guān)，血eGFR與尿液ANA滴度呈負(fù)相關(guān)，故尿液ANA滴度與腎臟損傷有相關(guān)性且為正相關(guān)，即尿液ANA滴度越強(qiáng)，腎損傷越嚴(yán)重。ANA常作為SLE的最佳實(shí)驗(yàn)指標(biāo)[13]，抗dsDNA通常反映SLE患者的疾病活動程度，同時(shí)也是SLE的主要免疫學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[14-17]，尿微量蛋白TRF、IgG、MA、A1-MG 常用于判斷腎臟不同的損傷部位[18]，TRF、IgG、MA[19-21]及A1-MG[22]分別用于腎小球及腎小管損傷的評價(jià)。本研究結(jié)果顯示尿液抗dsDNA及尿液ANA滴度與尿A1-MG呈正相關(guān)，尿A1-MG為小分子蛋白，正常情況可自由通過腎小球?yàn)V過被腎小管重吸收，故尿液中排泄少，當(dāng)腎臟損傷時(shí)腎小管上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性發(fā)生改變，使腎小管對A1-MG重吸收能力降低，尿中A1-MG排出增加[22]，即尿液抗dsDNA及尿液ANA熒光強(qiáng)度越強(qiáng)，腎小管損傷越嚴(yán)重。TRF、IgG及MA均與尿液ANA滴度呈正相關(guān)，與國內(nèi)外研究[19-21]報(bào)道的腎損傷與TRF、IgG、MA呈正相關(guān)結(jié)果一致。TRF為帶負(fù)電荷的小分子蛋白，正常情況下不易通過帶負(fù)電荷的腎小球基底膜，腎損傷時(shí)腎小球基底膜結(jié)構(gòu)改變，孔徑增大，故TRF從尿中排出增加[19]；IgG為大分子蛋白，正常情況尿中含量極微，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜受損、孔徑增大、基底膜喪失選擇功能時(shí)，尿中含量增高[20]。尿MA為大分子蛋白，正常情況僅少量通過腎小球?yàn)V過膜，95%以上在腎小管被重吸收，當(dāng)腎小球受累，MA濾過增加，超過腎小管重吸收能力便從尿中排出，且排出量與腎損傷呈正相關(guān)[21]。故可得尿液ANA與腎臟損傷有相關(guān)性，且尿液ANA滴度越強(qiáng)，腎臟損傷越嚴(yán)重。因此可解釋尿指標(biāo)(MA、TRF、IgG、尿常規(guī)蛋白)、血UREA及血CYS-C陽性率在尿液ANA陰性、可疑及陽性3組間依次增高的原因。本研究結(jié)果將對臨床醫(yī)生及LN患者的腎臟損傷程度評價(jià)具有重要的參考價(jià)值。

ANA是抗細(xì)胞內(nèi)所有抗原成分自身抗體的總稱，在許多結(jié)締組織病中均可表達(dá),如干燥綜合征[23]、硬皮病、皮肌炎等ANA均可為陽性。本研究結(jié)果顯示，血液ANA滴度與腎臟損傷指標(biāo)無相關(guān)性,與嚴(yán)威等[24]研究結(jié)果不一致，可能是器官和種屬特異性及研究存在地域差異及樣本數(shù)量不同所引起，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本予以驗(yàn)證。

血清UREA及CREA為常規(guī)腎臟功能指標(biāo)，因腎臟的儲備能力及代償能力，腎臟受損早期或輕度受損時(shí)，二者仍可維持在正常水平[25]，eGFR反映腎臟濾過功能，但因其是通過CREA等計(jì)算得到，且CREA檢測結(jié)果易受BMI、年齡、性別等因素影響[7]，故3者均存在弊端。蛋白檢測結(jié)果受運(yùn)動、應(yīng)激等影響因素較大。研究LN患者尿自身抗體與腎臟損傷的關(guān)系未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究納入的研究對象均為SLE初診者，故排除了治療、用藥等對研究結(jié)果的影響。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，尿液ANA及尿液抗dsDNA反映腎損傷優(yōu)于血液ANA，故可將尿ANA及尿抗dsDNA納入SLE患者的實(shí)驗(yàn)室檢查。

綜上所述，尿液ANA和尿液抗dsDNA較血液ANA更能反映腎損傷；尿液ANA熒光強(qiáng)度越強(qiáng)，腎損傷越嚴(yán)重，故可將尿液ANA及尿液抗dsDNA作為評價(jià)SLE腎臟受累的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)。