……類錯(cuò)牙合患者髁突位置與頜骨中線偏斜的相關(guān)性

陰旭萍,王小琴

(1山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔科,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科;*通訊作者,E-mail:wangxiaoqin2009@yeah.net)

骨性……類錯(cuò)牙 合畸形是一種臨床常見的錯(cuò)牙 合類型,表現(xiàn)為上下頜骨矢狀方向上關(guān)系不調(diào),下頜骨相對(duì)于上頜骨處于偏遠(yuǎn)中位置,磨牙常表現(xiàn)為遠(yuǎn)中關(guān)系,患者可伴有上頜前突、下頜后縮或二者兼有。近年來,很多學(xué)者對(duì)髁突位置進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)面部生長型、咬合變化、頜面部功能性或病理性改變等均可影響髁突位置[1-4],但是關(guān)于骨性……類錯(cuò)牙 合畸形患者頜骨中線偏斜是否會(huì)影響髁突位置的研究較少。故本研究選擇臨床上常見的高角型骨性……類錯(cuò)牙 合畸形患者為研究對(duì)象,探究髁突位置與頜骨中線偏斜之間是否具有相關(guān)性,從而為正畸醫(yī)生在進(jìn)行臨床檢查、方案設(shè)計(jì)及判斷預(yù)后等方面提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

從2017-01～2018-11就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正畸科的患者中選取高角型骨性……類患者共45例,經(jīng)患者及其家屬知情同意后拍攝CBCT。

納入標(biāo)準(zhǔn)如下:①年齡18-35歲;②垂直骨面型呈高角(FH-MP≥32°),矢狀骨面型呈骨性……類(ANB≥4.7°);③恒牙列,除第三磨牙外牙列完整,無弓外牙及多生牙,無修復(fù)體;④無鎖牙 合、反牙 合存在,無早接觸及牙 合干擾,無擁擠或僅為輕度擁擠(≤4 mm);⑤影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域未見明顯病變;⑥全身健康狀況良好。

排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性或后天性缺牙;②乳牙滯留、恒牙遲萌及有阻生牙者(第三磨牙除外);③牙弓形態(tài)明顯不對(duì)稱者;④牙體牙列磨耗嚴(yán)重及牙體有缺損者;⑤有偏側(cè)咀嚼、咬物等不良習(xí)慣者;⑥前牙區(qū)擁擠度大于2 mm或存在間隙者;⑦有正畸、正頜外科史、唇腭裂史、顳下頜關(guān)節(jié)病史及頜面部外傷、腫瘤等可引起頜面部不對(duì)稱畸形疾病史者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

所有患者的CBCT均由受過專業(yè)培訓(xùn)的同一名放射科醫(yī)生采用NewTom VGi錐形束CT(110kV,5 mA,3.6 s,15 cm×15 cm,Italy)拍攝。拍攝時(shí)囑患者咬合于最大牙尖交錯(cuò)位,調(diào)整患者體位使眶耳平面與地平面平行,將掃描數(shù)據(jù)以DICOM的格式保存并通過Mimics17.0軟件的二維和三維功能進(jìn)行定點(diǎn)和測(cè)量。根據(jù)Katsumata等[5]提出的3D參考平面進(jìn)行頭位矯正,連接蝶鞍點(diǎn),鼻根點(diǎn)和顱底點(diǎn)確定頭顱正中矢狀平面,軸面與眶耳平面平行并且垂直于正中矢狀平面,冠狀面垂直于軸面與正中矢狀平面。以顱底點(diǎn)為例所有定點(diǎn)均采用多平面重建法確定,即同時(shí)通過橫斷面,矢狀面和冠狀面以及3D視口確定[5-7](見圖1)。

A.冠狀面;B.橫斷面;C.矢狀面;D.3D視口圖1 多平面重建法確定顱底點(diǎn)Figure 1 Multi-planer reconstruction for determining the basion

以前鼻棘點(diǎn)(ANS)、上頜中切牙鄰接點(diǎn)(Mx1)、下頜中切牙鄰接點(diǎn)(Mn1)和頦下點(diǎn)(Me)為參考點(diǎn)對(duì)上下頜骨中線偏斜進(jìn)行評(píng)估[8],將它們距頭顱正中矢狀平面的最短測(cè)量距離作為頜骨中線偏移量(見圖2)。髁突位置的評(píng)估參考以往相關(guān)研究[9],在軸面斷層掃描圖像上分別以雙側(cè)髁突橫截面積最大時(shí)的軸面作為相應(yīng)側(cè)髁突最大軸面,并在此軸面上確定髁突中心點(diǎn),調(diào)整矢狀面及冠狀面,以通過髁突中心點(diǎn)且垂直于髁突長軸的平面作為髁突中心矢狀面,以通過髁突中心點(diǎn)且平行于髁突長軸的平面作為髁突中心冠狀面(見圖3)。在髁突最大軸面上測(cè)量髁突長軸與正中矢狀平面的夾角(a)、髁突中心點(diǎn)距正中矢狀平面的最短距離(b)及雙側(cè)髁突中心點(diǎn)相對(duì)于正中矢狀平面的前后向距離差(c),在髁突中心矢狀面上測(cè)量關(guān)節(jié)前、上、后間隙(AS、SS、PS)。所有測(cè)量均由實(shí)驗(yàn)者本人一人完成,并于第一次測(cè)量結(jié)束后2,4周再次進(jìn)行重復(fù)測(cè)量,記錄平均值。

ANS:前鼻棘點(diǎn);Mx1:上頜中切牙鄰接點(diǎn);Mn1:下頜中切牙鄰接點(diǎn);Me:頦下點(diǎn)圖2 頜骨中線偏斜程度評(píng)估Figure 2 Evaluation of the midline deviation of the maxilla and mandible by anterior nasal spine( ANS), contact point of the maxillary central incisors(Mx1), contact point of the mandibular central incisors(Mn1), mento(Me)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)通過SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。中線偏斜與左右側(cè)髁突位置的相關(guān)性評(píng)價(jià)采用Pearson相關(guān)分析,當(dāng)P<0.05時(shí)表示兩者之間存在相關(guān)性。髁突對(duì)稱性采用配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)估,檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上下頜骨的中線偏斜量

測(cè)量時(shí)參考點(diǎn)向右側(cè)偏斜,測(cè)量值記為正值;向左側(cè)偏斜,記為負(fù)值;沒有偏斜,則記為零,測(cè)量結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析記錄見表1。其中ANS、Mx1可用于評(píng)估上頜骨的中線偏斜程度,而Mn1、Me則用于評(píng)估下頜骨的中線偏斜程度。對(duì)比各指標(biāo)測(cè)量值可發(fā)現(xiàn)Mn1、Me的偏斜量略大于ANS、Mx1,可表明下頜骨的偏斜程度較上頜骨明顯。

a:髁突長軸與正中矢狀平面的夾角;b:髁突中心點(diǎn)距正中矢狀平面的最短距離;c:雙側(cè)髁突中心點(diǎn)相對(duì)于正中矢狀平面的前后向距離差;AS:關(guān)節(jié)前間隙;SS:關(guān)節(jié)上間隙;PS:關(guān)節(jié)后間隙圖3 髁突位置評(píng)估指標(biāo)Figure 3 Evaluation indexes of condyle position

表1 上下頜骨中線偏斜量的測(cè)量均值

2.2 上下頜骨中線偏斜與雙側(cè)髁突位置的相關(guān)性分析

表2是頜骨中線偏斜與髁突位置的相關(guān)性分析結(jié)果。表2可見,ANS、Mx1、Mn1、Me與雙側(cè)髁突位置評(píng)估指標(biāo)a、b、AS、SS、PS之間無顯著相關(guān)性(P>0.05)。但在ANS、Mx1、Mn1、Me與c之間發(fā)現(xiàn)可有相關(guān)性存在(P<0.05)。c由雙側(cè)髁突中心點(diǎn)向正中矢狀平面做垂線,測(cè)量?jī)纱棺阒g的距離獲得,其測(cè)量均值為(1.28 ± 0.47)mm,可表示雙側(cè)髁突中心點(diǎn)相對(duì)于正中矢狀平面的前后向距離差值,因此,可認(rèn)為頜骨中線偏斜與雙側(cè)髁突相對(duì)于正中矢狀平面的前后向位置之間存在一定相關(guān)性。

表2 中線偏移指標(biāo)與左右側(cè)髁突測(cè)量指標(biāo)間的相關(guān)性分析

2.3 雙側(cè)髁突的對(duì)稱性分析

通過配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)左右側(cè)髁突各相應(yīng)指標(biāo)測(cè)量值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),所有P值均大于0.05,具體分析結(jié)果見表3,即雙側(cè)髁突各對(duì)應(yīng)指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可認(rèn)為本研究所選擇病例雙側(cè)髁突位置基本對(duì)稱一致。

表3 左右側(cè)髁突各測(cè)量指標(biāo)間的比較

3 討論

正常人群的顱牙 合面結(jié)構(gòu)并非完全對(duì)稱,Lee等[10]研究發(fā)現(xiàn)中國人面部不對(duì)稱的發(fā)生率可達(dá)25%,輕度的不對(duì)稱鮮少被人們注意到,而嚴(yán)重的不對(duì)稱不僅影響美觀,甚至可造成功能障礙。在分析頜骨中線偏斜時(shí),確定顱面部正中矢狀平面具有重要意義。有學(xué)者通過先確定眶耳平面,再做眶耳平面的垂面來確定正中矢狀平面,但是在三維空間中雙側(cè)耳點(diǎn)及眶點(diǎn)不一定具有共面性從而使眶耳平面的準(zhǔn)確性欠佳[11,12]。有研究通過硬組織解剖標(biāo)志點(diǎn)構(gòu)建頭顱正中矢狀平面,發(fā)現(xiàn)由蝶鞍點(diǎn),鼻根點(diǎn)和顱底點(diǎn)確定的正中矢狀平面準(zhǔn)確性較好[13,14],基于以上考量,本研究選擇通過以上三點(diǎn)構(gòu)建頭顱正中矢狀平面。劉奕等[15]和Mercier等[16]發(fā)現(xiàn)在面部不對(duì)稱中以下頜骨偏斜較為常見,不對(duì)稱程度可從上到下逐漸加重。本研究結(jié)果表1中對(duì)比上下頜骨的偏斜值可發(fā)現(xiàn),下頜骨的偏斜程度可較上頜骨明顯,印證了先前觀點(diǎn)。這可能是因?yàn)橄骂M骨是頜面部唯一可活動(dòng)的骨骼,僅通過顳下頜關(guān)節(jié)與上頜骨連接,而上頜骨通過骨縫及軟骨發(fā)生連接,其穩(wěn)定性相對(duì)較好。

正常穩(wěn)定的顳下頜關(guān)節(jié)不僅有利于維護(hù)口頜系統(tǒng)的平衡健康,而且對(duì)正畸后療效的保持有重要意義[17]。有研究認(rèn)為當(dāng)髁突位置變化超過顳下頜關(guān)節(jié)的適應(yīng)范圍后可能會(huì)引起關(guān)節(jié)負(fù)荷加重而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能異常[18-20]。本研究通過做雙側(cè)髁突中心點(diǎn)到正中矢狀平面的垂線發(fā)現(xiàn),雙側(cè)髁突中心點(diǎn)在前后方向上不完全一致,即雙側(cè)髁突相對(duì)于正中矢狀平面的前后向位置可能會(huì)有所差異。而對(duì)頜骨中線偏斜與髁突位置進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)(見表2),發(fā)現(xiàn)在ANS、Mx1、Mn1、Me與雙側(cè)髁突中心點(diǎn)相對(duì)于正中矢狀平面的前后向距離之間存在一定相關(guān)性,也就是說頜骨中線偏斜可能與雙側(cè)髁突相對(duì)于正中矢狀平面的前后向位置具有相關(guān)關(guān)系,與Roquetorres等[8]的研究結(jié)論一致。

髁突是下頜骨的主要生長區(qū)之一,其生長模式為軟骨內(nèi)成骨,在青春期生長較為活躍,隨年齡增長逐漸減弱,但由于軟骨增殖層可持續(xù)存在,故髁突的改建能力可維持終身。髁突位置可受神經(jīng)肌肉反射的影響[21],當(dāng)頜骨中線發(fā)生偏斜時(shí),所伴隨的咬合變化、肌功能變化等可通過神經(jīng)反射使髁突所處的環(huán)境發(fā)生一系列變化,從而刺激增殖層細(xì)胞,使其分化調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞引發(fā)骨組織改建,當(dāng)雙側(cè)髁突的改建不完全一致時(shí)可能會(huì)影響髁突位置。另外,早在1969年Bj?rk[22]就提出了下頜旋轉(zhuǎn)生長的概念,他的研究發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)可以髁突為中心發(fā)生,髁突的生長方向和生長量與下頜骨的旋轉(zhuǎn)關(guān)系密切。旋轉(zhuǎn)失調(diào)可使頜骨的生長方向發(fā)生改變。本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髁突相對(duì)于正中矢狀平面的前后向位置不完全一致,這可能會(huì)影響頜骨的空間旋轉(zhuǎn)而使頜骨中線發(fā)生偏斜,或許這是形成本研究結(jié)果的另一個(gè)原因。

表3對(duì)雙側(cè)髁突位置采用配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)現(xiàn),左右側(cè)髁突位置基本對(duì)稱一致。這可能與下頜骨在出生后正中聯(lián)合發(fā)生骨化,從而使顳下頜關(guān)節(jié)連接在一起成為聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)有關(guān),從功能解剖角度來看,兩側(cè)關(guān)節(jié)的位置變化可相互影響。此外,髁突在三維空間中的位置可受如關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶等解剖因素的限制[21],再加上機(jī)體的代償機(jī)制非常復(fù)雜,髁突在適應(yīng)性改建過程中可能會(huì)趨向于使雙側(cè)髁突的位置保持基本對(duì)稱以維持顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。

綜上,本研究認(rèn)為高角型骨性……類錯(cuò)牙 合畸形患者雙側(cè)髁突相對(duì)于正中矢狀平面的前后向位置與頜骨中線偏斜之間存在一定相關(guān)性。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)下頜骨偏斜可較上頜骨略為明顯,而雙側(cè)髁突位置可基本保持對(duì)稱。Roth功能牙 合理論認(rèn)為正畸治療目標(biāo)應(yīng)包括功能性咬合和顳下頜關(guān)節(jié)健康,我們?cè)谂R床矯治過程中應(yīng)密切關(guān)注患者的咬合及顳下頜關(guān)節(jié)變化,特別是對(duì)伴有頜骨中線偏斜的患者。由于本研究在選擇病例時(shí)受納入排除標(biāo)準(zhǔn)限制,篩選較為嚴(yán)苛,使得樣本量有限,所以并未對(duì)研究對(duì)象年齡、性別進(jìn)行區(qū)分,最終結(jié)果可能會(huì)有所誤差,后期尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究和驗(yàn)證。