控制入肝血流對(duì)腹腔鏡治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的療效探討

黎秋曦（通訊作者） 黎冬暄 賀長林 劉鋒 賈健鋒

（1四川省都江堰市醫(yī)療中心普外科 四川 都江堰 611830）

（2成都市軍區(qū)總醫(yī)院肝膽胰外科 四川 成都 610083）

隨著腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）認(rèn)知及操作水平不斷提高，使廣大患者誤認(rèn)為膽囊切除手術(shù)小、風(fēng)險(xiǎn)低而掉以輕心，往往在膽囊發(fā)生急性炎癥時(shí)急診收入就近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但急性期的患者膽囊張力高、充血水腫嚴(yán)重、粘連致密、出血量多而解剖困難、視野不清等使手術(shù)難度大大增加，從而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹、膽道損傷等讓患者承受嚴(yán)重的后果。

Pringle法血流阻斷技術(shù)在1908年提出，該法是以食指和拇指緊捏肝十二指腸韌帶控制肝切除術(shù)中的出血[1]，因該方法操作簡(jiǎn)單實(shí)用，目前仍是廣大醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院最常采用的方法。Pringle法在常溫下阻斷肝靜脈和肝固有動(dòng)脈，完全阻斷入肝血流。由于膽囊動(dòng)脈發(fā)自肝右動(dòng)脈，單支走行于膽囊三角處，行至膽囊左緣處分為深淺兩支，分別分布于膽囊的肝床面與游離面[2]，故阻斷肝十二指腸血流能有效減少膽囊及周圍組織的出血。

由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的膽囊結(jié)石急性期的患者偏多，本文就控制入肝血流對(duì)腹腔鏡治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的安全性及有效性進(jìn)行探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2017年1月于我院首診為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者，根據(jù)手術(shù)方法將其分為兩組，分別為行肝十二指腸血流阻斷組（A組）70例與未行肝十二指腸血流阻斷組（B組）66例。記錄所有病例的相關(guān)信息，包括性別、年齡等一般資料，術(shù)前的癥狀、體征及化驗(yàn)檢查結(jié)果，術(shù)中情況，術(shù)后并發(fā)癥，住院時(shí)間等信息。其中A組男30例，女40例，年齡23～65歲，平均年齡37.31歲；B組男25例，女41例，年齡22～67歲，平均年齡為36.53歲。均行膽囊切除手術(shù)，兩組患者年齡、性別、肝功能、凝血比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有下列6項(xiàng)中的5項(xiàng)者診斷為急性膽囊炎[3]：持續(xù)右上腹痛，體溫＞37.5℃，白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L，Murphy's征陽性，B超提示膽囊結(jié)石合并膽囊壁增厚，B超提示膽囊窩積液；最終診斷根據(jù)術(shù)中情況及病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：因急性膽管炎行膽囊切除術(shù)患者；行擇期膽囊切除術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采取氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，三孔法行LC，手術(shù)團(tuán)隊(duì)均由同一組肝膽外科醫(yī)師完成。肝十二指腸血流阻斷方式采用電鉤打開肝胃韌帶，暴露網(wǎng)膜孔，由腸鉗將棉線經(jīng)小網(wǎng)膜空繞肝十二指腸韌帶后，另與右側(cè)腹壁戳一小孔由蚊式鉗將棉線兩端拖出腹壁，后棉線穿過吸引器頭至于第一肝門備用，行膽囊切除時(shí)行阻斷15min，休息5min的方式完成LC術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較使用Fisher'stest及秩和檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中及并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)前住院時(shí)間，無顯著差異（P＞0.05）。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹及損傷性并發(fā)癥等方面差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

項(xiàng)目阻斷肝十二指腸血流組（70例）未阻斷肝十二指腸血流組（66例）P值術(shù)前住院時(shí)間45.4±15.537.5±19.4＞0.05手術(shù)時(shí)間67.5±18.285.6±19.7＜0.05術(shù)中出血60.8±15.7161.3±25.4＜0.05中轉(zhuǎn)開腹2（2.9%）12（18.2%）＜0.05損傷性并發(fā)癥6（8.6）13（19.7）＜0.05

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)氨酶升高、肺部感染等方面無顯著差異（P＞0.05），而非計(jì)劃再手術(shù)方面兩組差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3.討論

近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)被多數(shù)急性期膽囊結(jié)石患者嚴(yán)重低估，常常因疼痛難忍時(shí)才診治于就近醫(yī)院，使基層醫(yī)院的急性期膽囊結(jié)石較上級(jí)醫(yī)院多見。因此，正如黃志強(qiáng)院士曾說：”膽道損傷是醫(yī)者與病人永遠(yuǎn)的傷痛”，基層醫(yī)院安全有效對(duì)急性期膽囊結(jié)石進(jìn)行診治顯得尤為重要。

急性期膽囊有其特殊的病理變化，膽囊因充血水腫、炎性粘連、甚至膽囊穿孔，被周圍器官包裹，而喪失正常的局部解剖結(jié)構(gòu)，無法按照正常的手術(shù)路徑切除膽囊[4]。故本文就采用Pringle法阻斷肝十二指腸血流對(duì)急性期膽囊結(jié)石切除法的安全性和有效性進(jìn)行探討。急性期的患者膽囊張力高、充血水腫嚴(yán)重、粘連致密、出血量多，加之變異膽囊動(dòng)脈及右肝管，使手術(shù)變得難上加難，而可能造成術(shù)中膽管損傷、出血而中轉(zhuǎn)開腹等不良后果。在急性炎癥期，膽囊動(dòng)脈更是難以辨認(rèn)，而變異膽囊動(dòng)脈出血是引起術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一[5]。典型膽囊動(dòng)脈發(fā)自肝右動(dòng)脈，單支走行于膽囊三角處，行至膽囊左緣處分為深淺兩支，分別分布于膽囊的肝床面與游離面，即使存在變異的膽囊動(dòng)脈，如由內(nèi)臟動(dòng)脈發(fā)出等，阻斷肝十二指腸血流仍可減少創(chuàng)面的出血而保持清晰的視野。

此外，急性期膽囊與膽囊床見間隙尚失而難以分離，使分離過深損傷肝實(shí)質(zhì)時(shí)常發(fā)生。膽囊床剝離過深，造成肝實(shí)質(zhì)破裂出血，反復(fù)縫扎導(dǎo)致肝組織切割，甚至造成深部靜脈破裂出血。術(shù)前對(duì)合并肝硬變門靜脈高壓癥病人的解剖變異、靜脈曲張及凝血功能障礙重視不夠。由于肝硬變萎縮合并門靜脈高壓，膽囊上移并嵌予肝內(nèi)，膽囊壁和肝臟間的靜脈變粗，側(cè)枝豐富，加上凝血功能障礙，一旦血管破裂，出血異常兇猛，難以控制。而控制入肝血流后，能明顯減少門靜脈血流而使急性膽囊炎患者切除過程中視野清晰，使術(shù)者從容完成膽囊切除。

膽囊結(jié)石合并急性炎癥行膽囊切除的情況幾乎每個(gè)肝膽外科醫(yī)師都曾遇到，能否正確應(yīng)對(duì)這一困難，考量著一個(gè)肝膽外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、耐心、勇氣與智慧。全面的術(shù)前評(píng)估、精細(xì)的手術(shù)操作、嫻熟的腔鏡技術(shù)、合理的手術(shù)路徑、阻斷技術(shù)的適宜使用、嚴(yán)密的術(shù)后觀察是成功實(shí)施腹腔鏡切除急性期膽囊的重要因素。阻斷肝十二指腸血流能有效控制切除過程中創(chuàng)面滲血及出血情況，并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肝功能損害及住院天數(shù)的延長。故筆者認(rèn)為在手術(shù)安全性的考量中，阻斷肝十二指腸血流在急性炎癥膽囊切除中的安全性可以得到進(jìn)一步保障。