高級別宮頸腺上皮病變的細胞學(xué)分析

何婷婷，彭忠異，阮 萍，姚 平

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

宮頸癌的組織學(xué)亞型主要有鱗狀細胞癌及腺癌，近年來在宮頸細胞學(xué)篩查的普及下，晚期宮頸鱗癌的發(fā)病率有所降低，而腺癌的發(fā)病率則逐步升高［1－3］。液基細胞學(xué)（TCT）是宮頸癌篩查的重要手段，對鱗狀上皮病變易于檢出，而對腺上皮異常的發(fā)現(xiàn)往往不占優(yōu)勢，容易誤診或漏診［4－5］。因此正確識別腺上皮病變是宮頸細胞學(xué)篩查的要點。宮頸腺性疾病的細胞學(xué)有其特征性，然而關(guān)于此類的文獻報道不多。本研究以組織學(xué)為基礎(chǔ)，重點分析23例高級別宮頸腺上皮病變的細胞學(xué)特征及可能的漏診誤診原因，為高級別宮頸腺上皮病變的細胞學(xué)篩查提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院2012年6月至2018年8月經(jīng)活檢或手術(shù)病理診斷為高級別宮頸腺上皮病變的患者23例，年齡32～66（50.17±9.10）歲。組織病理學(xué)診斷為宮頸原位腺癌/高級別宮頸腺上皮內(nèi)瘤變4例，宮頸腺癌14例，合并有高級別鱗狀上皮病變的宮頸腺癌5例。

1.2 方法

1.2.1 組織病理學(xué) 包括宮頸活檢及宮頸管搔刮、宮頸錐切、分段診刮、子宮切除。組織切片均由2名病理副主任醫(yī)師復(fù)閱。按WHO子宮頸腫瘤病理診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，篩選出：原位腺癌/高級別宮頸腺上皮瘤變（AIS/HG－CGIN），宮頸腺癌，合并有高級別鱗狀上皮病變的宮頸腺癌。

1.2.2 TCT檢查 采用液基薄層細胞制片技術(shù)，MCT－2000液基薄層細胞制片機制片。結(jié)果判讀依據(jù)國際癌癥協(xié)會推薦的 TBS（2001）分類標(biāo)準(zhǔn)［6］，分為正常（NILM）、非典型鱗狀細胞—意義不明確（ASC－US）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、非典型腺細胞—無具體指定（AGC－NOS）、非典型腺細胞傾向腫瘤（AGC－FN）。

以組織學(xué)為基礎(chǔ)，回顧性觀察相應(yīng)的細胞學(xué)形態(tài)特征，按TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，重新對細胞學(xué)做出判讀并總結(jié)形態(tài)特征。

2 結(jié)果

2.1 高級別宮頸腺上皮病變的細胞學(xué)初診情況 23例TCT初診結(jié)果中，腺上皮異常13例（AGC－FN 9例，AGC－NOS 4例），NILM 3例，鱗狀上皮異常7例（ASC－US2例，HSIL 5例）。初診腺上皮病變的檢出率為56.52%（13/23），對腺上皮異常的漏診率為43.48%（10/23），誤診率為 17.39%（4/23）。見表 1。

表1 高級別宮頸腺上皮病變的TCT初診結(jié)果 （例）

2.2 以組織學(xué)為基礎(chǔ)，復(fù)診TCT后的細胞學(xué)特點 宮頸原位腺癌的細胞學(xué)特點：背景干凈或呈炎癥背景，無腫瘤素質(zhì)；細胞排列呈片狀、簇狀、帶狀或菊形團樣，可見“羽毛狀”邊緣，少見單個異常細胞；核擁擠、重疊、大小不一，失去蜂窩狀結(jié)構(gòu)；核增大、卵圓形或拉長形，核染色過深，有均勻分布的粗顆粒狀染色質(zhì)，可見小核仁；胞漿量及黏液減少（如圖1的A、B）。宮頸腺癌的細胞學(xué)特點：常出現(xiàn)壞死性腫瘤素質(zhì)；大量異常細胞，可單個散在、兩維片狀、三維團塊

圖1 高級別宮頸腺上皮病變的細胞學(xué)特點

3 討論

宮頸上皮主要由鱗狀上皮及腺上皮組成，由其來源的鱗癌及腺癌構(gòu)成宮頸癌的兩大組織學(xué)亞型，腺癌的發(fā)病率雖低于鱗癌，但其惡性程度高于鱗癌且預(yù)后比鱗癌差［7］。近年來宮頸腺癌的發(fā)生率逐漸增高，并出現(xiàn)發(fā)病年輕化趨勢［8］，因此重視宮頸腺上皮病變的篩查很有必要。高級別宮頸腺上皮病變包括宮頸腺癌及其癌前病變，其篩查遵循宮頸癌的“三階梯”診斷原則。細胞學(xué)作為篩查的第一階段，在宮頸癌篩查中具有舉足輕重的作用。然而細胞學(xué)對鱗排列，合體聚集現(xiàn)象常見；核增大、異性明顯、核透亮伴染色質(zhì)分布不均，核膜不規(guī)則，可見巨大核仁；細胞呈圓形或柱狀，胞漿淡染，常見黏液小空泡，或呈“印戒樣”（如圖1的C、D）。宮頸腺鱗癌的細胞學(xué)可見不同程度的鱗腺上皮異常，異常細胞散在或成片排列，核漿比增高，核深染，異型性明顯（如圖2的A、B）。被漏診的宮頸低分化腺癌的細胞學(xué)主要以深染、高核漿比的小細胞組成，細胞散在或成團排列，部分核固定不佳（如圖2的C、D）。狀上皮病變的特異性較高，對腺上皮病變的診斷準(zhǔn)確性卻較低［9］。這是因為腺上皮病變的敏感性受取樣和判讀嚴(yán)重制約，特別是在判讀中，正確識別難度較大［5］。回顧我院23例高級別宮頸腺上皮病變，細胞學(xué)初診時，對腺上皮異常的檢出率只有56.52%，對腺上皮異常的漏診率為43.48%（10/23），誤診率為17.39%。

圖2 宮頸腺鱗癌及漏診宮頸腺癌的細胞學(xué)特點

宮頸細胞學(xué)診斷采用TBS報告系統(tǒng)，鱗狀上皮病變包括 ASC－US、ASC－H、LSIL、HSIL、SCC，腺上皮病變有 AGC－NOS、AGC－FN、AIS及腺癌。細胞學(xué)診斷依賴細胞學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)，最終確診離不開組織學(xué)，兩者密不可分，相互影響，又各有其自身特點。故本文以組織學(xué)為基礎(chǔ)，總結(jié)細胞學(xué)特征，以期提高對腺上皮異常的檢出率。本研究中23例高級別宮頸腺上皮病變，TCT初診時13例檢出AGC（9例AGC－FN，4例 AGC－NOS），7例判讀為鱗狀上皮異常（5例HSIL，2例 ASC－US），3例 NILM。其中 4例腺上皮異常誤判為鱗狀上皮異常，6例漏判腺上皮異常。誤判原因分析主要是宮頸腺上皮與鱗狀上皮鑒別困難，因此對宮頸腺上皮與鱗狀上皮的鑒別是細胞學(xué)判讀的難點及重點［10］。與鱗狀上皮不同，宮頸腺上皮的特點主要有：①胞漿：淡染，一般不融合，可有小空泡；②排列：蜂窩狀、菊型團樣，成排排列、胞界較清，有立體感；③核：空泡狀核，臘腸樣核，染色質(zhì)粗顆粒狀，分布均勻，核膜較光滑，可見核仁，核間差異較?。?］。另外對漏判的原因分析主要有：宮頸腺上皮病變發(fā)病率不高，診斷醫(yī)生經(jīng)驗不足；宮頸腺上皮病變可伴發(fā)鱗狀上皮病變，圖像難以辨認(rèn)［11］，診斷出鱗狀上皮異常后而忽略了腺上皮異常；炎癥重，制片質(zhì)量差，影響判讀。此外，實際工作中將高級別腺上皮病變的細胞學(xué)判讀為AGC－FN可能更恰當(dāng)，因為細胞學(xué)判讀宮頸原位腺癌非常困難，根據(jù)細胞學(xué)TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)腫瘤素質(zhì)，核空亮或大核仁是診斷腺癌的重要指標(biāo)［5］，但一些分化好的癌涂片可能并不出現(xiàn)腫瘤素質(zhì)或大核仁。這就解釋了細胞學(xué)判讀為AGC－FN的病例往往具有很高的陽性率，其中含癌的病變更多［12－14］，同時提醒臨床醫(yī)生應(yīng)重視AGCFN的細胞學(xué)診斷，加強對這類患者的進一步檢查。

細胞學(xué)診斷具有主觀性，與鱗狀上皮異常比較，腺上皮病變的低發(fā)生率導(dǎo)致對其認(rèn)識不足，診斷困難。盡管如此，高級別宮頸腺上皮病變的細胞學(xué)仍具有特征性形態(tài)改變。本研究以組織學(xué)為基礎(chǔ)，回顧性分析細胞學(xué)，并與組織學(xué)反復(fù)對比，結(jié)合參考文獻［5，10，15］，對高級別宮頸腺上皮病變的細胞學(xué)形態(tài)學(xué)特征總結(jié)如下：①成堆排列的細胞團擁擠重疊、大小不一，局部邊緣可見羽毛狀邊緣（圖1A、B）；②核增大深染、核膜增厚，染色質(zhì)分布較均勻，可見明顯核仁（圖 1C）；③胞漿疏松，小空泡（圖 1C、D）；④腺癌可出現(xiàn)腫瘤素質(zhì)，當(dāng)壞死背景明顯時，殘留的上皮細胞很少，經(jīng)驗不足時易被誤診為NILM，需警惕（圖2C、D）；⑤原位腺癌多呈團呈片出現(xiàn)，少有單個散在異常細胞出現(xiàn)（圖1A、B），但腺癌或鱗狀上皮異常時，除有成堆排列外，常能找到散在單個典型的腺上皮或鱗狀上皮病變的圖像（圖2A、B）。本資料中3例細胞學(xué)被誤診為HSIL的病例，復(fù)核TCT時，均未找到單個散在的典型HSIL細胞，有2例見典型腺上皮異常的圖像。因此在出現(xiàn)成堆成團異性細胞時，如果考慮是HSIL，而缺乏單個散在的典型的HSIL細胞時，需特別謹(jǐn)慎，應(yīng)嘗試尋找腺上皮異常的證據(jù)。

綜上，宮頸腺上皮病變在細胞學(xué)中具有自身特點，在細胞學(xué)篩查時，應(yīng)加強對腺細胞的認(rèn)識，重點與鱗狀上皮病變鑒別，把握腺上皮異常的細胞學(xué)特征，重視AGC－FN，對提高高級別宮頸腺上皮病變的篩查準(zhǔn)確率具有重要指導(dǎo)意義。