加速康復(fù)外科在小兒腹腔鏡腎盂成行術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

張良慧，高林，周艷，周海英，李炳

（江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

加速康復(fù)外科理念是通過圍手術(shù)期一系列行之有效的優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，加速病人的康復(fù)[1]。腎盂輸尿管連接處狹窄是小兒泌尿系統(tǒng)常見先天疾病，發(fā)病一般為0.13%-0.16%[2]。開放腎盂輸尿管離斷成形術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來，隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的發(fā)成熟展與，經(jīng)腹腔鏡下腎盂輸尿管離斷成形術(shù)越來越多應(yīng)用于臨床，并且取得了滿意效果?，F(xiàn)將我科開展快速康復(fù)外科護(hù)理理念以來，從2014年2月-2017年12月期間實(shí)施腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)患兒相關(guān)資料進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年2月-2017年12月于我院行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接處梗阻腎積水患兒共32例。其中男24例，女8例。年齡10個(gè)月-13歲。左側(cè)23例，右側(cè)9例，無雙側(cè)同時(shí)積水患兒。其中因尿路感染、發(fā)熱就診6例，因反復(fù)腰腹部疼痛不適就診15例，發(fā)現(xiàn)腰腹部包塊2例，無癥狀彩超或CT偶然發(fā)現(xiàn)9例，其中3例為產(chǎn)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水后密切隨訪患者?；颊呷朐汉笸ㄟ^彩超及MRU評(píng)估積水程度及梗阻位置。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他先天性疾病，有嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，年齡＜3個(gè)月或＞16周歲。

1.2 方法 有關(guān)患者臨床資料及術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及隨訪數(shù)據(jù)收集有專一的護(hù)士收集?？焖倏祻?fù)相關(guān)指標(biāo)[3]及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下（表1）：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：包括①術(shù)前宣教及心理護(hù)理：多數(shù)患兒及家長(zhǎng)在術(shù)前存在焦慮和害怕心理，護(hù)士對(duì)病情個(gè)體化宣教可以明顯緩解患者緊張焦慮狀態(tài)，尤其是對(duì)ERAS理念的認(rèn)同可以使得患者及家長(zhǎng)配合治療，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。②術(shù)前禁食禁飲：患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食流質(zhì)。安排小兒術(shù)前2 h-3 h飲用葡萄糖水20 mL-50 mL。可以有效緩解患兒饑餓和焦慮，降低術(shù)后胰島素抵抗。③抗生素預(yù)防應(yīng)用：腎盂輸尿管成形術(shù)是II類切口，術(shù)中需預(yù)防性使用抗生素，必要時(shí)，術(shù)后可繼續(xù)預(yù)防使用抗生素。（2）疼痛控制及評(píng)估：手術(shù)結(jié)束后給予切口局部麻醉浸潤可以減輕術(shù)后即刻的切口疼痛，減少應(yīng)用非甾體抗炎藥物。術(shù)后疼痛評(píng)估于手術(shù)當(dāng)天晚間18:00評(píng)估，護(hù)士對(duì)＜4歲患者應(yīng)用兒童和嬰兒術(shù)后疼痛量表。對(duì)4歲以上患者使用微笑評(píng)分量表和視覺模擬量表。（3）術(shù)后營養(yǎng)支持：術(shù)后合理的營養(yǎng)支持可以預(yù)防和糾正患者營養(yǎng)不良，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。腎盂成形術(shù)不損傷腸管，給予患者術(shù)后2 h給予棒棒糖舔舐，術(shù)后4 h-6 h可少量飲用溫水促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，術(shù)后6 h-8 h鼓勵(lì)進(jìn)食流質(zhì)。于術(shù)后第一天18:00對(duì)患者腸道恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。（4）術(shù)后下床活動(dòng)：配合家長(zhǎng)幫助患兒早期下床活動(dòng)。鼓勵(lì)患者術(shù)后第一天開始下床活動(dòng)1 h-2 h，并為患者制定目標(biāo)，術(shù)后第一天18:00對(duì)患者活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估。（5）管道及切口管理：腎盂輸尿管成形手術(shù)特殊，需留置導(dǎo)尿管及腎旁引流管，個(gè)別重度積水患者甚至需要留置腎造瘺管。一方面，將相關(guān)引流管分類標(biāo)記固定好，術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，減輕患者不適感。另一方面，注意切口的清潔干燥，及時(shí)處理切口滲出、感染等情況。（6）出院隨訪：配合醫(yī)生對(duì)患者出院制定一系列標(biāo)準(zhǔn)：正常飲食、切口愈合良好、引流管拔除后無漏尿、無感染跡象、患者可自由活動(dòng)無不適感。于術(shù)后2周隨訪記錄患者滿意度。

疼痛評(píng)分：＜4歲：選擇兒童和嬰兒術(shù)后疼痛量表（Children’s and Infants’ Postoperative Pain Scale,CHIPPS）；4歲-9歲：笑臉量表（Smiley Scale）；＞10歲：視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）。

活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：1分、0分：術(shù)后未活動(dòng)；2分、1分：坐在床邊活動(dòng)或短時(shí)間（＜30 min）下床活動(dòng)；3分、2分：病房?jī)?nèi)短時(shí)間活動(dòng)或者下床進(jìn)食；4分、3分：病房走廊內(nèi)活動(dòng)。

表1 加速康復(fù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均經(jīng)腹腔鏡順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。術(shù)后并發(fā)癥：1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8oC，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。3例患者出院后出現(xiàn)無需處理的血尿，考慮與雙J管摩擦有關(guān)。在術(shù)后加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判過程中，完全達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)共25例（78.1%），在術(shù)后2周的隨訪中，患者或家長(zhǎng)滿意度為（94.1±3.4）%，在對(duì)加速康復(fù)理念評(píng)估中，95%的家長(zhǎng)愿意在手術(shù)中接受加速康復(fù)理念，所有患者均未二次入院。見表2。

表2 患者資料

3 討論

ERAS疼痛控制原則是盡量不用阿片類藥物，減少不良反應(yīng)。有效的疼痛控制可以促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，有利于術(shù)后快速康復(fù)，減少肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。ERAS理念中建議患者盡快恢復(fù)進(jìn)食，減少適當(dāng)補(bǔ)液，多中心的研究顯示，非腸麻痹患者早期的進(jìn)食不僅沒有增加術(shù)后并發(fā)癥，而且患者術(shù)后恢復(fù)更快[3]。戴慶妍等發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科理念應(yīng)用有助于小兒闌尾炎術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。秦尚夠等研究顯示小兒骨科全麻手術(shù)術(shù)后的早期飲食可以顯著降低患兒口渴和饑餓發(fā)生率，并且不會(huì)增加惡心、嘔吐及嗆咳的發(fā)生。此外，ERAS理念中推薦手術(shù)患者術(shù)后盡可能減少使用胃管、導(dǎo)尿管及引流管，因?yàn)榭赡苡绊懟颊咝g(shù)后早期下床活動(dòng)及可能增加住院時(shí)間。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置引流管以及切口感染會(huì)限制患者早期下床活動(dòng)，并且會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥。

本次研究中所有患者均為腹腔鏡下完成手術(shù)，為ERAS臨床實(shí)施提供了基礎(chǔ)。我們的結(jié)果顯示小于4歲的患兒術(shù)后疼痛評(píng)分更低，可能手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及兒童表達(dá)水平有關(guān)。我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺失都會(huì)影響到加速康復(fù)理念的實(shí)施，本次研究中最后完全達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)的共25例（78.1%），其中，病人滿意度及術(shù)后營養(yǎng)支持相對(duì)容易達(dá)成目標(biāo)。術(shù)后早期活動(dòng)相對(duì)更難達(dá)成目標(biāo)，需要進(jìn)一步完善醫(yī)護(hù)及家長(zhǎng)的配合。

總而言之，ERAS理念在護(hù)理中應(yīng)用可以顯著緩解患者及家長(zhǎng)的緊張焦慮情緒，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患兒早期康復(fù)。對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施，有助于提升護(hù)理質(zhì)量。