TACE術(shù)后肝膿腫形成的原因及臨床分析

郭堅(jiān)溪，張彥舫

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是肝臟腫瘤，特別是沒(méi)有外科切除手術(shù)指征的中晚期肝癌的優(yōu)選姑息治療手段[1]，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)相對(duì)較有效、安全，但在臨床上也會(huì)出現(xiàn)一些相應(yīng)的并發(fā)癥，尤其發(fā)生肝膿腫是比較少見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。本文回顧性分析我院2例肝癌行TACE治療后并發(fā)肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)、治療、轉(zhuǎn)歸等臨床特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其易感因素，為臨床治療和預(yù)防介入術(shù)后肝膿腫提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月-2018年1月我院行肝癌TACE術(shù)后發(fā)生肝膿腫2例，均為中老年患者，年齡分別為56歲、57歲，2例患者腫瘤均為巨塊型原發(fā)性肝癌（病灶位于肝右葉），并伴有膽道切除手術(shù)史，無(wú)伴糖尿病、門(mén)脈癌栓、側(cè)枝供血；2例患者均為BCLC B期，肝功能Child分級(jí)為A級(jí)，ECOG評(píng)分為0分-1分；2例均未應(yīng)用明膠海綿顆粒等加強(qiáng)栓塞劑；術(shù)中均將微導(dǎo)管頭端超選至腫瘤供血?jiǎng)用}近端，栓塞面積均≥80%。第1例少血供型，為第1次行TACE，行超液態(tài)碘化油8 mL+MMC 8 mg+E-ADM 30 mg混合栓塞1次；第2例為富血供型，共行2次TACE，2次均使用Cellispere 1 g+E-ADM 50 mg。見(jiàn)表1。

表1 肝膿腫患者的一般資料

1.2 肝膿腫的臨床特征 本文2例TACE術(shù)后肝膿腫病例均早期出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫均達(dá)39 °C以上，出現(xiàn)較明顯腹痛癥狀，疼痛均較劇烈，且部位較局限，并伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難；CT檢查均提示少量胸水、腹水、心包積液，右肺不張，肝右葉腫瘤壞死氣化等。

1.3 方法 治療 2例患者均行CT檢查確定膿腫的位置及大小分布。行穿刺引流前均給予抗生素充分抗感染及補(bǔ)液等對(duì)癥處理。在CT引導(dǎo)下用21 G Chiba穿刺針穿刺膿腔部位，盡量抽出膿液，交換導(dǎo)絲后，置入8 F外引流管，達(dá)到徹底引流的目的。引流液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)提示均為多重耐藥菌感染，藥敏試驗(yàn)提示廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，同時(shí)給予第三代頭孢類(lèi)抗生素或氨卡青霉素等抗生素聯(lián)合抗炎治療以及定期甲硝唑稀釋液沖洗膿腔，時(shí)間約（27.01±8.47）d，待血常規(guī)、CK及PCT恢復(fù)正常后，用三代頭孢類(lèi)抗生素保守再消炎7 d，待引流液消失后3 d-5 d，復(fù)查CT見(jiàn)膿液消失，即拔除引流管。

2 結(jié)果

1例病例行經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)后第2天體溫降至正常，1例第4天體溫由40 °C降至38 °C左右，又3 d后降至正常。2例患者癥狀均較引流術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后4周后后患者體溫恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)檢查提示血常規(guī)基本正常，甲胎蛋白陰性，肝功能Child分級(jí)均為A級(jí)；MRI檢查示肝腫瘤壞死徹底、胸腹水吸收；引流管平均留置時(shí)間15 d-20 d，拔管后隨訪30 d未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。見(jiàn)表2、圖1、圖2。

表2 肝膿腫患者的處理及轉(zhuǎn)歸

圖1 病例1，患者肝癌術(shù)前及術(shù)中影像表現(xiàn)

圖2 病例1，術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月的影像表現(xiàn)

3 討論

本文回顧分析我院2例肝腫瘤TACE術(shù)后發(fā)生的肝膿腫。對(duì)于不可切除的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，TACE以其廣泛的適應(yīng)證、良好的耐受性和增強(qiáng)局部治療效果，被醫(yī)護(hù)人員公認(rèn)為首選的姑息治療方案[3]。術(shù)后肝膿腫是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率從13.3%-50%不等[4]。

TACE后肝膿腫的原因尚不明確，提出幾種機(jī)制可歸因于TACE后肝膿腫的形成：通常，腫瘤組織栓塞后形成液化壞死，其與化療藥物誘導(dǎo)的肝功能障礙相結(jié)合，導(dǎo)致全身免疫力下降，從而誘導(dǎo)膿腫形成[5]。在本病例中，2例患者腫瘤大小均＞5 cm，均行膽道切除術(shù)后，血液或膿液培養(yǎng)陽(yáng)性的患者均感染內(nèi)源性細(xì)菌；此外，1例患者接受了一次以上的TACE治療，從而增加了血管痙攣和內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。這些因素，加上患者免疫功能受損，被認(rèn)為是TACE后肝膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。

2例原發(fā)性肝癌患者均因膽道疾病分別行膽囊切除及膽道切除，胃腸道或膽道手術(shù)（例如，內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)、膽腸吻合術(shù)和膽道外引流術(shù)）是肝膿腫形成的最顯著的危險(xiǎn)因素之一[6]。當(dāng)括約肌切斷術(shù)或Oddis括約肌功能喪失時(shí)，腸道細(xì)菌可逆行進(jìn)入肝臟，與此同時(shí)，胃腸道和膽汁細(xì)菌也可以通過(guò)血流進(jìn)入靜脈叢并上升到肝臟。由于TACE誘導(dǎo)的肝臟缺血和缺氧會(huì)為細(xì)菌生長(zhǎng)提供有利的環(huán)境，因腸道細(xì)菌定植的膽管會(huì)使壞死的肝臟組織易于繼發(fā)感染，換句話說(shuō)，膽管損傷和膽管污染的協(xié)同作用增加了有膽道手術(shù)病史的患者TACE后肝膿腫形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，Geschwind等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，其中有膽道手術(shù)史的患者接受（1）傳統(tǒng)的靜脈注射頭孢氨芐預(yù)防，或（2）在TACE前預(yù)防腸道準(zhǔn)備和靜脈注射他唑巴坦/哌拉西林。他們發(fā)現(xiàn)，第1組有4例（1.5%）出現(xiàn)TACE后肝膿腫，第2組在隨訪結(jié)束前無(wú)一例出現(xiàn)膿腫。因此，他們得出結(jié)論，聯(lián)合使用TACE前行膽道重建手術(shù)患者的廣譜抗生素治療和腸道清潔可有效預(yù)防術(shù)后肝膿腫的形成。盡管取得了良好的效果，但由于在臨床實(shí)際工作中對(duì)抗生素的使用提出了嚴(yán)格的要求，我們的病例系列中的患者除非診斷為并發(fā)感染，否則不會(huì)接受預(yù)防性抗生素治療。

在本文中，1例患者行超液化碘油進(jìn)行化療栓塞，另1例行載藥微球化療栓塞，2例均未應(yīng)用明膠海綿顆粒等加強(qiáng)栓塞劑，術(shù)中均將微導(dǎo)管頭端超選至腫瘤供血?jiǎng)用}近端，栓塞面積均≥80%。Woo等[9]也報(bào)道了一致的發(fā)現(xiàn)其中顆粒栓塞或2級(jí)碘油栓塞被證明為T(mén)ACE后原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌患者肝膿腫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。一個(gè)解釋可能是，碘化油的半流體性質(zhì)與栓塞顆粒一起會(huì)阻斷肝腫瘤門(mén)靜脈的引流途徑，并產(chǎn)生“亞節(jié)段切除術(shù)效應(yīng)”，這是大范圍破壞腫瘤并引起鄰近肝實(shí)質(zhì)萎縮。對(duì)于大病灶，應(yīng)在栓塞腫瘤與周?chē)M織損傷之間存在權(quán)衡：增加栓塞劑的劑量可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重肝實(shí)質(zhì)損傷，并導(dǎo)致繼發(fā)性免疫功能障礙，這些因素導(dǎo)致胃腸道細(xì)菌和門(mén)靜脈血液供應(yīng)帶來(lái)的其他來(lái)源侵入腫瘤并增加膿腫形成的機(jī)會(huì)。

與接受雙重血液供應(yīng)的肝實(shí)質(zhì)相反，膽管系統(tǒng)和膽管周?chē)?xì)血管叢的主要供血來(lái)源于肝動(dòng)脈的伴隨分支[10]。因此，與肝細(xì)胞相比，膽道系統(tǒng)更容易發(fā)生缺血性損傷。TACE不僅可以阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}，還可以減少膽管周?chē)?xì)血管叢內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量，對(duì)膽道系統(tǒng)造成繼發(fā)性化學(xué)性和缺氧缺血性損傷[11]。這是因?yàn)楫?dāng)栓塞物質(zhì)殘留在膽管周?chē)?xì)血管叢中時(shí)，不僅減少局部血液供應(yīng)，從而削弱周?chē)谓M織的抗感染能力，同時(shí)也會(huì)造成膽管周?chē)?xì)血管叢的微血管損傷。因此，膽漏可進(jìn)展為周?chē)懝軌乃?，并最終形成局部膿腫和膽管瘤[10]。因此，在TACE期間應(yīng)特別注意避免栓塞膽囊動(dòng)脈，對(duì)于靠近膽囊和血管痙攣或狹窄的患者，應(yīng)在TACE期間避免重復(fù)治療。

接受過(guò)TACE并有發(fā)燒、發(fā)冷、腹痛和其他栓塞后綜合征（PES）表現(xiàn)的患者應(yīng)與肝膿腫相鑒別[12]。肝膿腫一般有肝臟腫大、肝臟疼痛、發(fā)熱和白細(xì)胞升高等癥狀。CT可顯示不規(guī)則，厚壁囊性病變，中央有膿腫、“環(huán)形征”，膿腔內(nèi)積氣，這是肝膿腫的特征性表現(xiàn)。PES引起的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間各不相同，大多數(shù)患者在2周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)并自行消退。此外，發(fā)燒可由腫瘤壞死和吸收引起，其中體溫大多不超過(guò)38.5 °C。在這個(gè)病例系列中，2例患者均發(fā)生高燒（≥39 °C），并伴有寒戰(zhàn)，分別發(fā)生在TACE后4天、6天，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為膿腫液化壞死。對(duì)于出現(xiàn)腹痛，持續(xù)發(fā)熱持續(xù)≥2周的患者（特別是持續(xù)體溫超過(guò)39 °C的發(fā)燒）和發(fā)冷，應(yīng)考慮TACE后出現(xiàn)肝膿腫的可能性，以及需要及時(shí)進(jìn)行影像和實(shí)驗(yàn)室檢查，以避免延誤診斷。

在我們的病例系列中，為了控制癥狀，在個(gè)體化中給患者施用了多種抗生素。對(duì)于血液或膿液培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，及時(shí)添加適當(dāng)?shù)目股亍?例患者均在確認(rèn)肝膿腫后進(jìn)行經(jīng)皮肝外引流，并進(jìn)行間斷性抗生素沖洗。應(yīng)避免高壓沖洗，因?yàn)樗赡軙?huì)使膿腔內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入血液，加重感染或?qū)е赂瓮飧腥尽?/p>

總之，必須謹(jǐn)慎地實(shí)施TACE以避免肝膿腫，特別是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，例如膽道手術(shù)史、腫瘤較大（＞5 cm）等。肝膿腫的有效治療有賴(lài)于肝膿腫早期診斷，提高對(duì)肝膿腫的診斷水平，及時(shí)給予足夠劑量的敏感性抗生素，以及行膿腫腔穿刺抽吸和引流。