中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理痔術(shù)后患者排便的臨床觀察

劉宇昶

（廣東省江門市臺(tái)山市中醫(yī)院肛腸科，廣東臺(tái)山529200）

痔是臨床的常見病，無論采用何種手術(shù)方式，痔術(shù)后患者出現(xiàn)便秘的情況都很普遍。痔術(shù)后排便情況會(huì)直接影響手術(shù)療效。良好的排便對(duì)痔術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用[1,2]。針對(duì)痔術(shù)后患者容易出現(xiàn)便秘，我院痔術(shù)后患者服用中藥自擬方白術(shù)肉蓯蓉湯及西藥莫沙必利的中西醫(yī)結(jié)合方法調(diào)理痔術(shù)后患者排便有明顯的臨床效果，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取從2017年6月-2019年1月臺(tái)山市中醫(yī)院痔術(shù)后患者（住院和門診手術(shù)患者）及外院痔術(shù)后到我院復(fù)診的患者共562例，其中男279例，女283例，患者的年齡16歲-82歲。全部患者為痔術(shù)后，術(shù)式為：痔切除術(shù)、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH、改良PPH、內(nèi)痔套扎術(shù)等。所有入組的患者術(shù)前大便正常。將患者隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組，每組281例。治療組服用中藥自擬方白術(shù)肉蓯蓉湯及西藥莫沙必利，對(duì)照組服用西藥莫沙必利。兩組患者間的年齡、性別、術(shù)式等資料分布都符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

1.2 治療方法 自擬方白術(shù)肉蓯蓉湯組成：白術(shù)50 g、肉蓯蓉30 g、郁李仁30 g、杏仁10 g、枳實(shí)10 g、厚樸15 g、槐花10 g、黃芪10 g、炙甘草10 g，加水煎煮成約200 mL，每天早上空腹頓服。治療組服用自擬方同時(shí)口服西藥莫沙必利3次/日，每次5 mg。對(duì)照組單純口服西藥莫沙必利3次/日，每次5 mg。兩組術(shù)后1周內(nèi)每天都需要復(fù)診，1周后每3天復(fù)診1次。每次復(fù)診都切口換藥，了解患者大便情況、排便疼痛情況及切口的愈合情況。兩組維持治療至切口完全愈合，隨訪至術(shù)后1個(gè)月。兩組患者中如果出現(xiàn)了便秘而導(dǎo)致糞塊嵌頓的情況，用生理鹽水清潔灌腸處理。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者大便情況的評(píng)估參照便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，羅馬III標(biāo)準(zhǔn)[3]。記錄患者有無便秘，同時(shí)記錄患者大便性狀。將患者的大便性狀分為三級(jí)：干結(jié)、良好、稀爛。大便時(shí)肛門疼痛程度使用目測(cè)類比評(píng)分法中的游動(dòng)標(biāo)尺法，記錄數(shù)據(jù)[4]。切口生長(zhǎng)情況評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分：好、一般、差。好：肉芽鮮紅、濕潤(rùn)，平坦無突出皮膚，輕擦?xí)休p微滲血，切口邊緣無纖維化，無炎癥滲出。一般：肉芽顏色稍暗，濕潤(rùn)，平坦無突出皮膚，基底肉芽仍繼續(xù)生長(zhǎng)，輕擦?xí)r偶見滲血，切口邊沿?zé)o纖維化，或肉芽顏色粉紅、水腫，隆起超過皮膚，輕擦?xí)r滲血明顯。差：肉芽顏色暗，干燥，用力摩擦不會(huì)滲血，切口邊沿已經(jīng)纖維化，停止生長(zhǎng)，嚴(yán)重的還會(huì)形成潰瘍創(chuàng)面或切口全部被炎癥分泌物覆蓋。記錄患者出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間、處理方法及處理結(jié)果。記錄切口完全愈合的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組患者中男女比例、術(shù)式比例及年齡段分布均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)、資料做好記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：治療組、對(duì)照組的樣本中，非參數(shù)檢驗(yàn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩組的疼痛評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；而組內(nèi)治療前后資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組的大便性狀、切口生長(zhǎng)情況采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。全部數(shù)據(jù)、資料都是使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按有無便秘的標(biāo)準(zhǔn)，治療組便秘16例，對(duì)照組便秘41例。按大便性狀的標(biāo)準(zhǔn)，治療組大便良好252例、干結(jié)23例、稀爛6例，對(duì)照組大便良好191例、干結(jié)68例、稀爛22例。大便時(shí)肛門疼痛程度：術(shù)后同一時(shí)間段治療組疼痛評(píng)分平均值均比對(duì)照組低；治療組疼痛評(píng)分總分的平均值比對(duì)照組低，分別為3.8分、6.2分。按切口生長(zhǎng)情況的標(biāo)準(zhǔn)，治療組切口生長(zhǎng)情況好的有198例，對(duì)照組149例；治療組切口生長(zhǎng)情況一般的有79例，對(duì)照組118例；治療組切口生長(zhǎng)情況差的有4例，對(duì)照組14例。治療組患者切口完全愈合時(shí)間平均18.7天，對(duì)照組平均22.1天。治療組出現(xiàn)并發(fā)癥5例：大便嵌頓3例，切口大出血2例。對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥22例：大便嵌頓16例，切口大出血5例，肛門狹窄1例。大便嵌頓的患者使用生理鹽水清潔灌腸后排出硬糞塊。切口大出血的患者經(jīng)局麻下縫扎出血點(diǎn)后止血。肛門狹窄的患者經(jīng)反復(fù)擴(kuò)肛后癥狀緩解。

大便情況治療組與對(duì)照組比較：治療組便秘率低，大便良好率高，大便干結(jié)率、稀爛率低；其他指標(biāo)治療組與對(duì)照組比較：治療組大便時(shí)肛門疼痛程輕，切口生長(zhǎng)情況明顯優(yōu)，切口愈合時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低。兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)比較

3 討論

痔是臨床的多發(fā)病、常見病。痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。痔的術(shù)式多種多樣，我們發(fā)現(xiàn)痔的任何術(shù)式，術(shù)后患者出現(xiàn)便秘的情況很普遍。而痔術(shù)后排便情況的好壞會(huì)直接影響手術(shù)的療效。患者痔術(shù)后便秘的原因有很多，主要分為：（1）肛門、直腸部位手術(shù)后患者對(duì)排便有恐懼感，會(huì)有意或無意地抑制排便，排便間隔延長(zhǎng)，糞便在結(jié)、直腸內(nèi)滯留時(shí)間增加，水分被過度吸收后糞便變得干硬，排出困難[5]。（2）患者術(shù)后臥床時(shí)間較多或機(jī)體缺少活動(dòng)，腸蠕動(dòng)變慢，引起便秘。（3）患者害怕排便而僅進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，食物中纖維含量少，容易引起便秘。（4）肛門部位術(shù)后疼痛會(huì)引起肛門括約肌痙攣，使大便排出困難。（5）痔手術(shù)會(huì)損傷到齒線附近的肛管組織，排便反射減弱容易便秘。相反，如果痔術(shù)后患者大便量少、大便稀爛，缺少大便對(duì)肛門的擴(kuò)肛作用，容易導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄[6]。便秘、大便干結(jié)時(shí)一般糞便體積較大、質(zhì)地硬，排便時(shí)會(huì)使肛門過度擴(kuò)張，導(dǎo)致已經(jīng)愈合的切口撕裂；糞塊對(duì)切口的機(jī)械摩擦導(dǎo)致肉芽受損，更會(huì)加重痔術(shù)后疼痛。切口反復(fù)的撕裂或機(jī)械摩擦，可能會(huì)引起大出血，也會(huì)導(dǎo)致愈合時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重的話還有機(jī)會(huì)形成肛裂[7]。肛門周圍的神經(jīng)很豐富，無論是手術(shù)損傷還是機(jī)械、化學(xué)刺激都會(huì)引起括約肌痙攣收縮而導(dǎo)致疼痛。痔術(shù)后切口邊緣皮膚通常會(huì)水腫，大便時(shí)糞便接觸、摩擦?xí)鹛弁?。換藥時(shí)患者過分緊張也會(huì)引起肛門切口疼痛[8]。大便稀爛時(shí)大便粘稠度增加，大便和大便里的細(xì)菌容易粘附于切口，大便后清潔不到位，大便的化學(xué)成分及細(xì)菌使到切口局部環(huán)境改變，不利于肉芽生長(zhǎng)，而且會(huì)刺激肛門疼痛[9]。一個(gè)簡(jiǎn)單易行改善痔術(shù)后排便的治療容易得到患者的喜愛。

莫沙必利是選擇性（5-HT4）受體激動(dòng)劑，具有改善功能性消化不良患者臨床癥狀的作用。它的藥理作用是促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，加快胃腸道蠕動(dòng)。臨床上莫沙必利用于慢傳輸型便秘已經(jīng)有多年，有確切的治療效果[10]。有不少同行用莫沙必利治療或預(yù)防痔術(shù)后便秘，取得一定的臨床效果，但整體效果仍難以讓人十分滿意。白術(shù)肉蓯蓉湯根據(jù)我國(guó)經(jīng)典方麻子仁丸加減而來，配合中醫(yī)氣主浮沉的理論，重用白術(shù)，用郁李仁替代麻子仁，減除芍藥、大黃，再加用肉蓯蓉、槐花、黃芪、炙甘草而成，此方具有通便潤(rùn)腸而不致瀉的功效。麻子仁丸來源于張仲景的《傷寒論》，方劑組成為：麻子仁、芍藥、枳實(shí)、大黃、厚樸、杏仁。我國(guó)使用麻子仁丸健脾通便已歷史悠久。本方重用的白術(shù)經(jīng)現(xiàn)代藥理研究具有雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的功能，中醫(yī)角度有健脾益氣、利水燥濕的效果[11]；氣升而糞沉。肉蓯蓉又名肉松容，有溫補(bǔ)、潤(rùn)燥通便的作用[12]。此方代替麻子仁的郁李仁在中醫(yī)上歸脾、腸經(jīng)，具有滑腸通便的作用，而通便作用更強(qiáng)于麻子仁。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，郁李仁還有鎮(zhèn)痛消炎的作用[13]。槐花具有涼血止血、暢通大便的作用[14]。黃芪有補(bǔ)氣固表，促進(jìn)生肌的效果。炙甘草在此方的主要作用是調(diào)和諸藥。中西醫(yī)結(jié)合(服用中藥自擬方白術(shù)肉蓯蓉湯及西藥莫沙必利)調(diào)理痔術(shù)后患者排便，可以利用中藥的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)單用莫沙比利的不足。本方里含有經(jīng)典藥方麻子仁丸的部分成分，有潤(rùn)腸通便的作用[15]，配合肉松蓉的潤(rùn)燥通便的功效，再由重用的白術(shù)雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能。本自擬方在潤(rùn)腸通便的作用上較傳統(tǒng)麻子仁丸更強(qiáng)，但不會(huì)導(dǎo)致腹瀉。服用中藥自擬方白術(shù)肉蓯蓉湯及西藥莫沙必利中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理痔術(shù)后排便，使到患者有良好的排便。大便性狀好，能減少大便及細(xì)菌粘附切口。大便成形，軟硬適中既可以起到擴(kuò)肛的作用又不會(huì)撕裂切口及對(duì)切口造成太大的機(jī)械摩擦，有利于切口的愈合、減輕大便時(shí)肛門疼痛。郁李仁的消炎鎮(zhèn)痛作用減輕了患者痔術(shù)后疼痛，排便恐懼感會(huì)減輕?；颊卟豢咕芘疟憔涂蓽p少主觀因素導(dǎo)致糞便在直腸的滯留時(shí)間過長(zhǎng)而使糞便變硬的機(jī)會(huì)。黃芪補(bǔ)氣固表、生肌的作用促進(jìn)創(chuàng)面愈合。這些因素均可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

中西醫(yī)結(jié)合（服用中藥自擬方白術(shù)肉蓯蓉湯及西藥莫沙必利）調(diào)理痔術(shù)后患者排便與單獨(dú)使用莫沙比利相比更加能預(yù)防痔術(shù)后大便干結(jié)、便秘，緩解排便疼痛，減少腹瀉及稀爛便的發(fā)生，減少切口感染、出血，促進(jìn)切口愈合，在改善痔術(shù)后排便障礙中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。此方法簡(jiǎn)單易行，性價(jià)比高，安全性高，值得臨床推廣。