急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI術(shù)前替格瑞洛負(fù)荷時(shí)間對近期預(yù)后的影響

李其勇，蘇萊，陶劍虹

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610000）

由阿司匹林和P2Y2受體拮抗劑組成的雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy,DAPT）可顯著減少冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生率，減少嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)以及改善臨床預(yù)后，對急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）患者尤為重要[1]。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）是ACS中最危重的類型，對再灌注的時(shí)間要求最高，對抗血小板藥物起效時(shí)間和作用強(qiáng)度要求也是最高。

替格瑞洛是一種新型的P2Y2受體拮抗劑，與經(jīng)典的抗血小板藥物氯吡格雷相比，起效更快、作用更強(qiáng)。ATLANTIC研究顯示STEMI患者院前（救護(hù)車）使用替格瑞洛相比院內(nèi)（導(dǎo)管室）使用能顯著降低24 h和30 d的支架血栓發(fā)生率，但兩組患者TIMI血流和ST段回落沒有差異，30 d的死亡、心梗、卒中、緊急血運(yùn)重建、支架血栓等復(fù)合終點(diǎn)沒有差異。然而當(dāng)前在中國，STEMI患者再灌注時(shí)間明顯延遲于歐美國家，早期負(fù)荷替格瑞洛對STEMI患者直接PCI術(shù)中冠脈血流灌注情況以及對術(shù)后患者預(yù)后的影響尚不清楚。本研究旨在探討STEMI患者直接PCI術(shù)前負(fù)荷替格瑞洛時(shí)間對PCI術(shù)中冠脈血流灌注情況以及近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖有新發(fā)的心肌缺血改變，18或12導(dǎo)聯(lián)心電圖中至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mv，ST-T段有動態(tài)演變，或新出現(xiàn)的左或右束支傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴胸痛；（2）PCI術(shù)前負(fù)荷過阿斯匹林和替格瑞洛。（3）發(fā)病到就診時(shí)間在12 h之內(nèi)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有其他PCI手術(shù)治療禁忌者；（2）對阿司匹林和P2Y12受體抑制劑過敏或不能耐受者；（3）需要口服抗凝藥物患者；（4）發(fā)病超過12 h的患者。

所有患者PCI術(shù)前均負(fù)荷過阿司匹林腸溶片300 mg（德國拜耳公司，商品名拜阿司匹林）+替格瑞洛180 mg（阿斯利康制藥有限公司，商品名倍林達(dá)）者128例，術(shù)后拜阿司匹林100 mg/d+替格瑞洛180 mg/d。

記錄所有患者從發(fā)病至血管開通時(shí)間（即總?cè)毖獣r(shí)間）和負(fù)荷雙聯(lián)抗血小板藥物到血管開通時(shí)間（即服藥時(shí)間）。將所有128例患者按服藥時(shí)間分組，分別為T1組（≤90 min，73例）和T2組（＞90 min，55例），T1組和T2組的中位時(shí)間分別是58 min和117 min。

1.2 研究方法 觀察指標(biāo)：觀察各組患者PCI術(shù)后冠狀動脈校正的TIMI血流計(jì)數(shù)幀數(shù)、心電圖ST段回落指數(shù)等心肌血流灌注指標(biāo)。于出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪和電話隨訪，監(jiān)測患者左心室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)及主要不良心血管事件（包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中和靶血管再次血運(yùn)重建）的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。對正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）描述，對非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)描述；計(jì)量資料均數(shù)比較采用方差分析或t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 128例患者中，T1組73例，T2組55例，兩組患者的年齡、性別、冠心病主要危險(xiǎn)因素、肌酐清除率（eGRF）、超敏肌鈣蛋白（HsTnI）、腦鈉肽（BNP）等相關(guān)指標(biāo)比較，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差異（P＞0.05）。

2.2 服藥時(shí)間對心肌血流灌注及心功能的影響 T1組和T2組的服藥時(shí)間中位數(shù)分別是58 min和117 min，兩組的總?cè)毖獣r(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI術(shù)后T1組CTFC值［（27.32±11.65）幀］高于T2組［（21.99±7.63）幀］（P=0.004），T1組STR（76.71%）低于T2組（90.9%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。心功能指標(biāo)比較顯示，T1、T2兩組患者在住院期間LVEDD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.282），但T2組的LVEF水平高于T1組（55.33±12.08vs48.49±10.32,P=0.029），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 服藥時(shí)間對心肌血流灌注及心功能的影響

2.3 3個(gè)月隨訪時(shí)兩組心功能及MACE情況 3個(gè)月隨訪時(shí)T1、T2兩組患者LVEDD差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079），但T1組的LVEF水平低于T2組（56.77±13.12vs49.11±11.09,P=0.033），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PCI術(shù)后隨訪3個(gè)月期間，T1組有再發(fā)急性心肌梗死并再次行血運(yùn)重建患者各1例；T2組1例患者罹患腦卒中；兩組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.215）。

3 討論

本研究中，STEMI患者PCI術(shù)后隨訪3個(gè)月顯示兩組MACE發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與ATLANTIC研究結(jié)果類似，提示早期負(fù)荷抗血小板藥物并不增加MACE事件，對于STEMI患者直接PCI前早期負(fù)荷替格瑞洛可能會改善冠脈血流灌注和左心功能，但并沒有改善遠(yuǎn)期預(yù)后。