肥胖對14歲以上扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后出血的影響

賴若沙，李葳，曾俊杰，胡鵬，董運鵬，郭運凱，伍偉景，謝鼎華

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，湖南 長沙 410011）

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科最常見的手術(shù)。扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)證包括慢性扁桃體炎或多次并發(fā)扁桃體膿腫、病灶性扁桃體、扁桃體腫瘤及阻塞性呼吸暫停等[1]。近年來，受環(huán)境因素、生活習(xí)慣及節(jié)奏的影響，扁桃體相關(guān)疾病呈增多傾向，行扁桃體切除術(shù)患者數(shù)量居高不下。扁桃體切除術(shù)后出血是最常見和最受關(guān)注的術(shù)后風(fēng)險之一。本研究目的在于闡述年齡＞14歲患者的體重指數(shù)（body mass index,BMI）與扁桃體切除術(shù)后出血的關(guān)系，并探討扁桃體切除術(shù)后出血的常見原因，提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月—2018年8月于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的成人扁桃體手術(shù)患者840例。其中，男性434例，女性406例；年齡15～54歲，平均（34±12）歲；病程1個月～12年，平均（2.92±1.56）年。根據(jù)患者術(shù)后是否出血分為出血組和未出血組，分別為27和813例。納入有扁桃體切除手術(shù)適應(yīng)證且無手術(shù)禁忌證的患者，包括慢性扁桃體炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）、病灶性扁桃體、莖突綜合征及各種扁桃體良性腫瘤。排除患有血液學(xué)疾病、免疫功能惡化、慢性消耗性疾病及無法控制的慢性疾病患者（如糖尿病、高血壓等），所有患者僅進(jìn)行扁桃體切除，或根據(jù)需要同時進(jìn)行懸雍垂腭咽成型手術(shù)，排除需要腺樣體切除的患者。排除年齡≤14歲的兒童，因為兒童中扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率明顯低于成年患者，比例約1∶8[2]；且相對于成人，兒童疼痛耐受性差，術(shù)后不但拒絕進(jìn)食，且有明顯哭鬧現(xiàn)象，增加感染、黏膜撕裂發(fā)生率，因此兒童與成人扁桃體切除術(shù)后出血的主要因素可能存在差異[3]；兒童一旦出血，需要手術(shù)干預(yù)的可能性更大，不適用于扁桃體切除術(shù)后出血的分級標(biāo)準(zhǔn)。將患者分為正常體重（BMI＜ 25kg/m2）、超重（25 kg/m2≤ BMI＜30 kg/m2）及肥胖（BMI≥30 kg/m2）。這種BMI分類系統(tǒng)得到世界衛(wèi)生組織和國家衛(wèi)生研究院的認(rèn)可，是最廣泛接受的根據(jù)體重對個人進(jìn)行分層的方法?；颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人均簽署書面知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

筆者采用2012年TOLSKA等[4]提出的出血分級法將扁桃體切除術(shù)后出血分為3級。1級：術(shù)后少量出血，無創(chuàng)性治療即可控制；2級：需在局部麻醉下予以腎上腺素及利多卡因等浸潤止血；3級：術(shù)后出血需全身麻醉下手術(shù)止血。扁桃體切除術(shù)后出血又分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，前者是指扁桃體切除術(shù)后24 h內(nèi)的出血，后者指24 h后的出血。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集患者的年齡、性別、體重、BMI、手術(shù)、手術(shù)方式（電刀、圈套器和等離子刀消融）、手術(shù)者經(jīng)驗、扁桃體大小及扁桃體切除術(shù)后出血的分類和時間。同時收集手術(shù)記錄、病程記錄、出院醫(yī)囑、術(shù)后復(fù)查的記錄、護(hù)理記錄及電話隨訪情況。

1.4 方法

患者均采用全身麻醉。仰臥位，經(jīng)口插入氣管插管，使用電刀、等離子刀消融的方法切除扁桃體，或使用圈套器及棉球鈍性剝離的方法來切除扁桃體。術(shù)中使用棉球壓迫止血或電刀切除扁桃體的同時電凝止血，看到扁桃體窩血管搏動性出血用4-0可吸收性線結(jié)扎。在對雙側(cè)扁桃體窩內(nèi)徹底止血后，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者行常規(guī)輸液、抗菌藥物，除個別患者藥物過敏外一般滴注頭孢西丁，抗感染治療4～6 d，平均（4.09±0.35）d，術(shù)中用1次蛇毒血凝酶止血，術(shù)后使用1次/d，持續(xù)3 d。術(shù)后6 h開始冷流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食?；颊咦≡簳r間平均7 d，個別患者必要時適當(dāng)延長。有11例患者術(shù)后1周內(nèi)有發(fā)熱癥狀，血常規(guī)結(jié)果示白細(xì)胞計數(shù)正常或稍有增高。出院時患者咽部疼痛減輕，可正常飲食，扁桃體窩內(nèi)假膜形成良好。術(shù)后隨訪1個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用Fisher確切概率法，影響因素的分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者扁桃體切除術(shù)后出血一般情況

扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率為3.21%（27/840），其中原發(fā)性出血發(fā)生率為0.24%（2/840），且出血量較少（1級），繼發(fā)性出血發(fā)生率為2.98%（25/840）。扁桃體切除術(shù)后出血最常發(fā)生在手術(shù)后的5或6 d，分別有11和8例患者。3級出血發(fā)生率為0.83%（7/840）。所有的扁桃體切除術(shù)后出血均發(fā)生在手術(shù)后 14 d內(nèi)。

2.2 扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率的單因素分析

出血組與未出血組患者的男性、OSAHS、BMI≥30 kg/m2比例比較，經(jīng)Fisher確切概率法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），出血組較高。兩組患者在手術(shù)方式、扁桃體大小、術(shù)中是否縫扎、手術(shù)時間、年齡、第一術(shù)者年資、血小板計數(shù)、APTT時間、術(shù)中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 扁桃體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

以性別、OSAHS及BMI為自變量，扁桃體切除術(shù)后出血為因變量，進(jìn)行逐步多因素Logistic回歸分析。在排除了OSAHS的影響后，結(jié)果顯示性別和肥胖是影響扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者各因素下的扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率比較

表2 扁桃體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

扁桃體切除術(shù)是一種很常見的手術(shù)，其存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，包括術(shù)后的疼痛，呼吸困難，脫水和出血。扁桃體切除術(shù)后出血占所有術(shù)后并發(fā)癥的1/3，與之相關(guān)的病死率高達(dá)16%～54%[5-7]。扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率為0.12%～0.18%，包括原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血[8-9]。在本研究中，扁桃體切除術(shù)后出血的總發(fā)生率為3.21%，較其他文獻(xiàn)報告中高，這可能與患者的納入標(biāo)準(zhǔn)（年齡＞14歲）以及患者適應(yīng)證的比例不同有關(guān)[8-9]。大多數(shù)扁桃體切除術(shù)后出血是發(fā)生在手術(shù)后14 d內(nèi)的繼發(fā)性出血，扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)作大都是輕微可控的，3級出血的發(fā)生率為0.83%。

目前有大量扁桃體切除術(shù)后出血的相關(guān)因素的研究，包括圍手術(shù)期類固醇激素的使用、非甾體類抗炎藥物的使用、抗生素、麻醉藥、手術(shù)方法、指證及性別等[8，10-11]。但很少有人研究肥胖和扁桃體切除術(shù)后出血的關(guān)系，國內(nèi)尚無相關(guān)報道。肥胖可以導(dǎo)致慢性炎癥的發(fā)生，也可以導(dǎo)致一些手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)：如傷口的延遲愈合和感染，導(dǎo)致高患病率和病死率[12]。超重和肥胖已成為全球性的問題，盡管社會各界和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了艱苦卓絕的努力，其發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢。同時每年都有大量的患者施行扁桃體切除手術(shù)，研究肥胖和扁桃體切除術(shù)后出血的關(guān)系非常必要。

本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)OSAHS患者術(shù)后有較高的出血傾向,而男性的扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率高于女性，這和之前的文獻(xiàn)相符[13]。從多因素Logistic回歸分析的結(jié)果推測：肥胖和性別是引起扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生的獨立危險因素。文獻(xiàn)證實肥胖會影響術(shù)后傷口愈合、傷口感染率和出血風(fēng)險[8]。此外，肥胖患者進(jìn)行扁桃體切除術(shù)也可能存在一定的技術(shù)難度[14]。由于內(nèi)臟脂肪過多，肥胖患者手術(shù)視野較為狹窄，從而影響止血。因此，傷口問題和技術(shù)困難可能會導(dǎo)致肥胖患者扁桃體切除術(shù)后出血的高發(fā)生率。

本研究首次表明，肥胖狀態(tài)與非兒童患者扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生顯著相關(guān)。與這一發(fā)現(xiàn)相反的，澳大利亞有研究顯示超重或肥胖不會增加扁桃體切除術(shù)后出血的風(fēng)險[15]。研究差異的一個可能原因是患者納入標(biāo)準(zhǔn)的不同，筆者的研究只針對＞14歲的中國患者。扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率取決于患者的年齡，出血風(fēng)險在青少年和年輕人中最高，在兒童中最低[2]。另一個可能的原因是扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)證不同。RIECHELMANN等[15]的300例患者中進(jìn)行65例（21.7%）扁桃體膿腫切除術(shù)，膿腫扁桃體切除術(shù)后扁桃體切除術(shù)后出血的風(fēng)險似乎高于擇期扁桃體切除術(shù)。

綜上所述，外科醫(yī)生應(yīng)該意識到肥胖患者扁桃體切除術(shù)后出血的高發(fā)生率，特別是針對男性的肥胖患者。在扁桃體切除術(shù)前采取以減輕體重為目的的營養(yǎng)方法，在簽署知情同意書時應(yīng)給予必要的告知，并為突然出血做好準(zhǔn)備。