不同的手術(shù)方式對原發(fā)性膽囊癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

左文濤 周忠進(jìn)

【摘要】 目的：比較根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)對原發(fā)性膽囊癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法：對2013年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的54例原發(fā)性膽囊癌患者進(jìn)行回顧性隨訪研究，其中31例接受根治性手術(shù)治療（根治組），23例接受姑息性手術(shù)治療（姑息組）。對比兩組生存率和生存時間，采用Logistic法分析影響原發(fā)性膽囊癌患者預(yù)后的因素。結(jié)果：根治組和姑息組1年、2年和3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。姑息組術(shù)后3年中位生存時間為15.0個月，低于根治組的23.5個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯肝臟、腫瘤分化和TNM分期與原發(fā)性膽囊癌患者預(yù)后有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯肝臟和姑息性手術(shù)是影響原發(fā)性膽囊癌患者預(yù)后的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：根治性手術(shù)比姑息性手術(shù)更能延長原發(fā)性膽囊癌患者的生存時間。

【關(guān)鍵詞】 根治性手術(shù) 姑息性手術(shù) 原發(fā)性膽囊癌 生存時間 預(yù)后

[Abstract] Objective： To compare the long-term prognosis of patients with primary gallbladder cancer between radical surgery and palliative surgery. Method： A retrospective follow-up study of 54 patients with primary gallbladder cancer admitted to the hospital from January 2013 to January 2016， 31 patients underwent radical surgery （the radical operation group） and 23 patients underwent palliative surgery （the palliative group）. The survival and survival time of the two groups were compared， the factors influencing the prognosis of the patients with primary gallbladder carcinoma were analyzed by Logistic method. Result： There was no significant difference in 1-year， 2-year and 3-year survival rates between the radical operation group and the palliative group （P>0.05）. The median survival time in palliative group was 15.0 months， which was lower than 23.5 months in radical operation group， the difference was statistically significant （P=0.014）. The single factor analysis found that the age， the preoperative lymph node metastasis， the invasion of the liver， the differentiation of the tumor and the TNM stage were related to the prognosis of the patients with primary gallbladder carcinoma （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that palliative surgery was an independent risk factor for the prognosis of patients with primary gallbladder cancer （P<0.05）. Conclusion： Radical surgery can prolong the survival time of patients with primary gallbladder cancer more than palliative surgery.

[Key words] Radical surgery Palliative surgery Primary gallbladder cancer Survival time PrognosisFirst-authors address： First Peoples Hospital of Guangshui City， Guangshui 432700， China

原發(fā)性膽囊癌是最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，占消化道系統(tǒng)腫瘤的3%。原發(fā)性膽囊癌患者早期癥狀常不典型，就診時多已達(dá)中晚期，根治性手術(shù)切除率較低[1-2]。根治性手術(shù)是延長中晚期原發(fā)性膽囊癌患者的重要方法。但是有學(xué)者提出，對于中晚期患者來說，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早、癌癥惡性程度較高，適合姑息性手術(shù)治療[3]。魏強等[4]認(rèn)為，擴大根治術(shù)并不能增加原發(fā)性膽囊癌患者的生存時間，反而會增加術(shù)后并發(fā)癥，降低了患者的生活質(zhì)量。既往研究多集中在患者術(shù)后短期預(yù)后上，對遠(yuǎn)期預(yù)后的報道較少。本研究對2013年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的54例原發(fā)性膽囊癌患者進(jìn)行回顧性隨訪研究，旨在探討不同手術(shù)方式對原發(fā)性膽囊癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2013年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的54例原發(fā)性膽囊癌患者進(jìn)行回顧性隨訪研究。患者符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2015版）》[5]，排除合并其他惡性疾病患者。其中31例接受根治性手術(shù)治療（根治組），23例接受姑息性手術(shù)治療（姑息組）。根治組中男13例，女18例，年齡35～64歲，平均（55.24±8.34）歲;術(shù)前發(fā)生黃疸13例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例;高中分化16例;Ⅰ+Ⅱ期10例，Ⅲ+Ⅳ期21例。姑息組中男10例，女13例;年齡34～66歲，平均（57.24±13.04）歲;術(shù)前發(fā)生黃疸10例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例;高中分化17例;Ⅰ+Ⅱ期9例，Ⅲ+Ⅳ期14例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

根治性手術(shù)：NevinⅠ期患者僅需要進(jìn)行摘除膽囊手術(shù)，>Ⅰ期的患者將膽囊及膽囊床2 cm外的肝臟進(jìn)行楔形切除，并清掃膽囊管淋巴結(jié)、肝固有動脈淋巴結(jié)和膽總管周圍淋巴結(jié)。此外，清掃腹腔干、門靜脈后、胰腺十二指腸后淋巴結(jié)和肝總動脈旁淋巴結(jié)[6]。姑息性手術(shù)：進(jìn)行病灶大塊切除術(shù)或切緣陽性+膽道內(nèi)外引流法[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)后均隨訪3年，第1年進(jìn)行每個月1次的隨訪，之后每3個月隨訪1次。觀察患者腫瘤復(fù)發(fā)情況和生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計量資料以率（%）表示，采用字2檢驗;多因素分析用Logistic法;Kaplan-Meier法分析生存時間，兩組生存時間比較用Log-rank法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存率比較

根治組和姑息組1年、2年和3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。姑息組術(shù)后3年中位生存時間為15.0個月，低于根治組的23.5個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014）。兩組生存曲線見圖1。

2.2 存活患者與死亡患者一般資料比較

全組3年后共存活9例，死亡45例。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯肝臟、腫瘤分化和TNM分期與原發(fā)性膽囊癌患者預(yù)后有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 原發(fā)性膽囊癌患者預(yù)后影響因素的多因素分析

進(jìn)一步采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯肝臟和姑息性手術(shù)是影響原發(fā)性膽囊癌患者預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌的發(fā)生與膽囊結(jié)石長期刺激誘發(fā)的黏膜上皮異常增生、化生及膽汁排空障礙所致膽囊中致癌物質(zhì)慢性刺激有關(guān)[8]。膽囊癌唯一有效的治療手段是手術(shù)切除[9]。原發(fā)性膽囊癌早期切除率較高，患者術(shù)后生存時間較滿意。原發(fā)性膽囊癌手術(shù)治療的類型主要取決于病理分期，臨床上多采用Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)[10]。手術(shù)方式的正確選擇會影響療效和患者預(yù)后。

目前，臨床上對原發(fā)性膽囊癌患者手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一觀點。姑息性手術(shù)治療適用于中晚期膽囊癌患者，但對于原發(fā)性膽囊癌患者并不適用，反而會增加術(shù)后并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)1年、2年和3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但是姑息組術(shù)后3年中位生存時間明顯低于根治組。說明根治性手術(shù)在一定程度上可以延長原發(fā)性膽囊癌患者的生存時間，這與張勇等[11]研究結(jié)果一致。目前，原發(fā)性膽囊癌手術(shù)原則逐漸完善，NevinⅠ期患者采用膽囊切除術(shù);Ⅱ期用根治性膽囊切除術(shù)及D1淋巴結(jié)清除術(shù);Ⅲ期用根治性膽囊切除術(shù)及D2淋巴清除術(shù)，Ⅳ和Ⅴ期全身情況較好的患者可爭取根治手術(shù)，包括切除肝葉、十二指腸和膽管[12]。采用Logistic回歸分析法，本研究發(fā)現(xiàn)姑息性手術(shù)是影響原發(fā)性膽囊癌患者預(yù)后的獨立危險因素，說明手術(shù)方式與患者的預(yù)后密切相關(guān)。胡晟等[3]回顧性分析了60例原發(fā)性膽囊癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)根治性手術(shù)患者手術(shù)3年的中位生存時間為24個月，明顯比姑息性手術(shù)組的16個月長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），本研究結(jié)果與之類似。

綜上所述，根治性手術(shù)比姑息性手術(shù)更能明顯延長患者的術(shù)后生存時間，未來需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量的隨機對照試驗以證實本研究結(jié)論。

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（收稿日期：2019-07-29） （本文編輯：馬竹君）