精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，未來可期

近年來，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”這一關(guān)鍵詞席卷全球醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)圈，更是跨界影響了政、商、學(xué)界。

2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬提出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃。同年3月，中國科技部舉辦首屆“國家精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會議”，成立了19人組成的專家委員會，計劃啟動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)項目，并擬將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)列為“十三五”健康保障發(fā)展問題研究的重大專項之一。

在各國政策支持下，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也成為資本追逐的熱門。統(tǒng)計顯示，僅在2017年，我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)生投資案例數(shù)量101起，投資金額122.36億元。

備受追捧的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)到底是什么？精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)離我們有多遠(yuǎn)？其對大眾究竟有哪些影響？請看本期特別策劃——

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是運用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)等，結(jié)合患者臨床數(shù)據(jù)以及生活環(huán)境，實現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類診斷，制定出個性化的治療方案，最終實現(xiàn)對特定疾病和特定患者進行個性化精準(zhǔn)治療的目的，提高疾病診斷與預(yù)防的效益。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的誕生時間并不長，其誕生的契機有三，分別是人類基因組測序技術(shù)的革新、生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進步和人工智能大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)。這三大契機決定了它和以往醫(yī)學(xué)模式大不一樣。

以前，患者去醫(yī)院看病，醫(yī)生往往是從經(jīng)驗出發(fā)，根據(jù)患者出現(xiàn)的體征，比如是否發(fā)熱、疼痛以及疼痛部位，作出診斷，即所謂經(jīng)驗醫(yī)學(xué)——這屬于第一代醫(yī)學(xué)。有統(tǒng)計顯示，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的誤診率達(dá)到50%以上！即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也難免出現(xiàn)診療失誤，這是無法克服和避免的。

而今，醫(yī)生看病的手段除了查體、問診，還要依據(jù)影像學(xué)、化驗室檢查結(jié)果，作出相應(yīng)診斷，被稱作循證醫(yī)學(xué)——這屬于第二代醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗醫(yī)學(xué)似乎進了一大步，但它的誤診率也達(dá)到30%以上，癌癥的誤診率更是高達(dá)40%。

在傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)程式下，醫(yī)療遭遇了不確定性瓶頸，造成醫(yī)療資源的浪費及療效的不理想。

美國醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)的數(shù)據(jù)表明，美國醫(yī)療系統(tǒng)每年因不必要的診治、無效醫(yī)療、錯誤治療等原因而造成的浪費高達(dá)7500億美元，相當(dāng)于醫(yī)療總開支的30%。而在我國，不合理醫(yī)療耗費可能更為嚴(yán)重。

而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)——屬于第三代醫(yī)學(xué)。醫(yī)生先通過基因測序等新型檢測技術(shù)，得到患者的DNA信息、代謝產(chǎn)物、微生物、蛋白質(zhì)組等生物大數(shù)據(jù)信息，再通過云技術(shù)把患者的數(shù)據(jù)與大數(shù)據(jù)結(jié)果進行比較分析，找到疾病原因和治療靶點，并對一種疾病的不同狀態(tài)和過程進行精確分類，最后通過靶向治療，“精準(zhǔn)打擊”病灶。其誤診誤治率自然可以大幅度下降。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，貫穿疾病防治始終

與以往的醫(yī)療模式相比，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)至少有三大優(yōu)點：

第一，提高治療有效性；第二，降低藥物副作用；第三，節(jié)約醫(yī)療費用。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是貫穿疾病防治全過程的——通過基因測序技術(shù)預(yù)測未來可能會患有哪些疾病，從而更好地預(yù)防；一旦患上了某種疾病，可以早期診斷；治療針對性也更強，用藥會在最佳劑量和最小副作用，以及最精準(zhǔn)用藥時間的前提下進行。

做到以上幾點，就避免了臨床治療中的盲目用藥，去除無意義甚至有害的治療，從而極大降低醫(yī)療費用。正如“在正確的時間，給人以正確的治療”。

在應(yīng)用層面，醫(yī)藥領(lǐng)域一直提倡的“以患者為中心”的理念在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中也得到了真正的體現(xiàn)。從醫(yī)學(xué)的本質(zhì)來看，最優(yōu)的方式是需要考慮個體化差異，為每個患者都區(qū)別使用正確的治療手段。由于成本和資源所限，長久以來，醫(yī)療只能針對一類相似的人群展開治療，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)則不同，由于基因檢測成本的大幅下降，從基因水平上可以判別受檢者的不同變異，從而采取針對性的治療手段，真正體現(xiàn)以患者為中心的治療理念。

在美國，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)取得長足的進步，并顯示出過人的臨床療效優(yōu)勢。例如現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用的各種靶向藥物，針對性地應(yīng)用在攜帶有對應(yīng)基因變異的目標(biāo)人群中，能延長生存期數(shù)倍，并顯著提高生活質(zhì)量。以肺癌為例，自從2004年由阿斯利康公司研發(fā)了第一代靶向EGFR的TKI抑制劑后，針對EGFR基因突變的晚期肺癌患者，其生存時間已經(jīng)由平均不到10個月，延長到近40個月；其后研發(fā)成功并獲得FDA批準(zhǔn)的第三代TKIAZD9291，又進一步使得耐藥的EGFR基因突變攜帶患者生命得到延長。

腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用前景良好

根據(jù)國家癌癥中心最新發(fā)布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》，2015年全國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人，這意味著平均每天超過1萬人被確診為癌癥。近年來，惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐步上升，已經(jīng)成為威脅人類健康的第一殺手。

惡性腫瘤的診治要逐步從“通用型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞€體化”，根據(jù)患者內(nèi)在基因的改變、外在環(huán)境和生活方式等特異性，制定個體化的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)方案，從而實現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

2012年4月，年輕的美國女孩Emily在經(jīng)歷過急性淋巴性白血病兩次復(fù)發(fā)后，命懸一線。但她的父母并沒有放棄，他們找到費城兒童醫(yī)院，加入了諾華的一個I期臨床項目（CTL019），成為世界上第一個用CAR-T細(xì)胞免疫療法治愈的白血病患兒（CAR-T細(xì)胞全稱是嵌合抗原受體T細(xì)胞，CAR-T細(xì)胞療法的基本原理就是提取患者自身的關(guān)鍵免疫細(xì)胞——T細(xì)胞，給它嵌入一種嵌合抗原受體CAR，該受體能夠在識別腫瘤細(xì)胞表面抗原的同時，激活T細(xì)胞殺死腫瘤細(xì)胞。打個比方說，T細(xì)胞如果是一支“普通軍隊”，那么CAR-T細(xì)胞就是一支擁有GPS定位的“特種部隊”，能夠精準(zhǔn)定位到“敵軍”即腫瘤細(xì)胞的位置，并將其殲滅，實現(xiàn)對患者的靶向治療——編者注）。該院一位曾參與治療的護士說，在所有的ICU病房里，她從來沒見過任何一個像Emily一樣病得如此嚴(yán)重，卻又恢復(fù)得如此之快的患者。

這不是個案，不少曾經(jīng)被判“死刑”的患者生命出現(xiàn)轉(zhuǎn)機，被精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)從死亡邊緣拽了回來。一位61歲男性晚期胰腺癌患者，不僅胰腺上長了個大腫瘤，肝臟也出現(xiàn)近30處病灶轉(zhuǎn)移。經(jīng)過常規(guī)放、化療以后，人瘦了近20公斤，依然沒能遏制病情發(fā)展，并出現(xiàn)黃疸。腫瘤專家放棄了繼續(xù)化療、放療，開始給他提供臨終關(guān)懷照顧。近乎絕望之際，他聽說有醫(yī)療機構(gòu)開展精準(zhǔn)治療，便抱著一線希望配合治療。經(jīng)過腫瘤基因檢測，他接受了獨特的、精準(zhǔn)的聯(lián)合治療（結(jié)合化療和靶向治療）。幾個療程之后，他肝臟上的腫瘤完全消失，胰腺腫瘤萎縮了75%，病情比較穩(wěn)定，體重也增加了，生活質(zhì)量明顯提高。

對于被確診為晚期乳腺癌的蔡女士，醫(yī)院通過多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，即包括腫瘤內(nèi)科、普通外科、放療科、影像科、超聲科、病理科等眾多科室圍繞其病例進行討論，在基因檢測和大數(shù)據(jù)云平臺對比結(jié)果的基礎(chǔ)上，確定精準(zhǔn)的“個體化”治療方案，選擇“CDK4/6激酶抑制劑與內(nèi)分泌治療”聯(lián)合用藥，目前情況穩(wěn)定。

他們，是不幸的——患了癌癥。

他們，又是幸運的——精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶給他們重生的機會！

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已成國家戰(zhàn)略

其實，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面，我國開始得較早，且早有實踐應(yīng)用。早在2006年，我國著名肝膽外科專家、北京清華醫(yī)院肝膽胰外科中心董家鴻教授在國際上率先提出“精準(zhǔn)外科”理念，并在他工作的肝臟外科付諸醫(yī)療實踐。近10余年的臨床實踐證明，“精準(zhǔn)肝臟外科”理念在顯著提升外科治療效果的同時，降低了醫(yī)療成本并提高了醫(yī)療效率。以大范圍肝切除治療肝癌為例，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，接受精準(zhǔn)手術(shù)的患者術(shù)中輸血量降低近一半，術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率降低了一半，術(shù)后平均住院時間縮短1/4，術(shù)后3年生存率提高了22%。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的效果確實非同一般。

為加快精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的推廣和應(yīng)用，2013年初，就有專家建言，在我國構(gòu)建和應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)體系。建議設(shè)立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國家重大科技專項，整合優(yōu)勢資源，針對我國常見病和疑難病的診斷治療，進行系統(tǒng)的理論和技術(shù)創(chuàng)新性研究。

2015年，科技部召開“國家精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會議”，成立了中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家組，共19位專家組成了國家精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家委員會，并計劃在2030年前投入600億元，至此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在中國已經(jīng)上升為了“國家戰(zhàn)略”。

近幾年，中國在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)布的政策非常密集，正在加速推進行業(yè)監(jiān)管的跟進。同時，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國家指南也提出了“隊列、大數(shù)據(jù)、生物標(biāo)記物、精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)治療”等重點方向。

放眼全球，以腫瘤為主要對象，覆蓋從早期篩查、輔助診斷、伴隨診斷到精準(zhǔn)治療全流程的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)已經(jīng)形成。而縱觀國內(nèi)，政策的密集發(fā)布以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷取得突破，都共同促進了近幾年國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)井噴之勢的形成。

>>擴展閱讀 重慶成立西南首個腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中心

今年2月28日，重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中心揭牌，這也是重慶市乃至西南首個針對腫瘤精準(zhǔn)診治的平臺，從“依病診治”到“量體裁衣”，實現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)治療。

科技部國家精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)生物治療國際聯(lián)合研究中心主任、國家科技部重點研發(fā)計劃首席科學(xué)家錢程教授受聘為中心主任。錢教授將帶領(lǐng)團隊從腫瘤基礎(chǔ)研究、腫瘤分子診斷、腫瘤精準(zhǔn)預(yù)防和治療三方面開展工作，提升重慶乃至西南地區(qū)腫瘤精準(zhǔn)化診療水平。

“隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，基因測序、分子診斷、人工智能等精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)日新月異，腫瘤精準(zhǔn)診療逐步形成一個新的學(xué)科，目前各領(lǐng)域的研究成果凸顯，具有很好的應(yīng)用前景?！卞X教授說。

該腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中心成立后，將打造3個平臺——基礎(chǔ)研究平臺、腫瘤分子診斷平臺、腫瘤精準(zhǔn)治療平臺。

基礎(chǔ)研究平臺

依托腫瘤基礎(chǔ)實驗室，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗方法和人工智能等手段，尋找腫瘤特有的腫瘤信號通路、腫瘤生物標(biāo)志物，為下一步診斷和治療打下基礎(chǔ)。

腫瘤分子診斷平臺

利用分子診斷、基因測序和人工智能等手段，力爭做到以下幾點：1.提前發(fā)現(xiàn)癌變信號，做到極早期診斷；2.診斷原發(fā)病灶，助力后續(xù)治療；3.制定個體化治療方案，評估用藥效果；4.監(jiān)測治療是否有效，效果好壞。

腫瘤精準(zhǔn)治療平臺

針對患者設(shè)計個體化治療方案：1.以CAR-T為代表的細(xì)胞治療；2.以PD-1/PD-L1為代表的免疫療法；3.基于腫瘤基因突變，研究腫瘤新抗原，研發(fā)個性化腫瘤疫苗，用于預(yù)防和早期治療。

CAR-T細(xì)胞治療代表癌癥治療的最新技術(shù)，錢程教授團隊已成功地研發(fā)出靶向白血病的CAR-T免疫細(xì)胞，針對難治復(fù)發(fā)性白血?。ˋLL），治療的完全緩解率（CR）可以達(dá)到90%以上；在實體瘤方面，錢程團隊研發(fā)的CAR-T免疫細(xì)胞，針對轉(zhuǎn)移性肝癌，治療的有效率可以達(dá)到70%。

“以目前臨床應(yīng)用較多的PD1/PD-L1為例，已經(jīng)證實惡性腫瘤患者的腫瘤基因突變負(fù)荷和免疫反應(yīng)因素兩項指標(biāo)越高，那么治療效果越好。”錢教授說。

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院長吳永忠表示，該中心將聚焦惡性腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)研究，形成對標(biāo)國際的疾病診療規(guī)范，引導(dǎo)疾病診療和預(yù)后預(yù)測從“通用型”向“個體化”、“精準(zhǔn)化”發(fā)展。重點突破生物標(biāo)志物用于指導(dǎo)惡性腫瘤臨床精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的資源整合與存儲利用、生物信息分析等關(guān)鍵技術(shù)，以及重大疾病的風(fēng)險評估、預(yù)測預(yù)警、早期篩查、分型分類、個體化治療、療效、安全性預(yù)測和監(jiān)控等核心技術(shù)，構(gòu)建腫瘤臨床生命組學(xué)數(shù)據(jù)庫、多層次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識庫體系和生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)共享創(chuàng)新平臺。

【編后】精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個多學(xué)科交叉的系統(tǒng)性工程，行業(yè)發(fā)展需要政府、多產(chǎn)業(yè)、資本的協(xié)同進行。有調(diào)查顯示，全球精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)市場規(guī)模已經(jīng)超過600億美元，未來3～5年還將保持15%左右的增速，而我國將預(yù)計達(dá)到20%以上的增速。

未來隨著診療技術(shù)的進一步突破和醫(yī)保支付水平的提升，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將應(yīng)用至個體全生命周期的健康管理和輔助決策。

有學(xué)者認(rèn)為，我國有望在未來1～2年之內(nèi)跨越美國在過去5年所走過的發(fā)展歷程。我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，由于擁有巨大的腫瘤疾病樣本資源，在應(yīng)用領(lǐng)域中有可能實現(xiàn)彎道超車。但不可否認(rèn)的是，我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展也面臨技術(shù)與臨床結(jié)合的力度偏弱、支持良性競爭的政策環(huán)境和商業(yè)環(huán)境不夠完善方面的瓶頸，特別是創(chuàng)新藥物的匱乏和冗長過時的審批制度，已成為我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大短板。

但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的未來依然值得我們期待，以最小損害和最低耗費去獲得最佳療效的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式將涵蓋整個醫(yī)療體系，讓整個社會群體獲益。