預(yù)見性護(hù)理在老年患者誤吸預(yù)防中的應(yīng)用

張嘉麗，毛俊丹

（廣東省中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

老年患者由于身體機能減退，其吞咽、咳嗽等反射行為也可受影響，若患者同時患其他可影響其進(jìn)食與咳嗽等行為的疾病則可使患者在進(jìn)食進(jìn)水后發(fā)生誤吸的意外情況[1]。老年患者一旦發(fā)生誤吸可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如吸入性肺炎、窒息嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，對患者的生活質(zhì)量與生命健康帶來嚴(yán)重威脅。有學(xué)者報道，老年患者誤吸所導(dǎo)致的吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%-50%[2]。在此現(xiàn)狀下，對老年患者實施誤吸預(yù)防性護(hù)理是非常重要的，為進(jìn)一步降低我院老年患者誤吸發(fā)生率，筆者對我院護(hù)理工作進(jìn)行了預(yù)見性護(hù)理改革，以求通過預(yù)見性護(hù)理降低老年患者誤吸發(fā)生率，經(jīng)實施發(fā)現(xiàn)該方法具有一定的臨床效果，現(xiàn)將本次研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年4月至2018年2月在我科住院的老年患者共359例，其中男性184例，女性175例，年齡74-93歲，平均82.5±8.3歲，腦血管疾病114例，肺部感染94例，心血管疾病85例，胃腸道疾病66例；鼻飼患者共46例，氣管切開患者29例，可正常飲食的患者284例。根據(jù)入院時間不同，將自2015年4月至2016年5月住院的共199例老年患者納入對照組，自2016年6月至2017年2月入院的160例老年患者納入觀察組。兩組患者的一般情況，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、喂養(yǎng)方式等比較均沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），詳見表1，可以進(jìn)行研究比較。

表1 兩組患者一般情況比較（n/歲）

1.2 預(yù)見性護(hù)理干預(yù)

1.2.1 誤吸風(fēng)險評估

患者入院時，使用誤吸風(fēng)險評估量表對患者進(jìn)行評估，主要包括以下幾點。（1）患者神智情況：清醒1分，使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑2分，昏迷3分；（2）患者吞咽功能是否正常：正常1分，可能吞咽障礙2分，障礙3分;；（3）是否建立人工氣道：無1分，氣管插管2分，氣管切開3分；（4）咳嗽反射是否正常：有效1分，無力2分，不能咳嗽3分；（5）是否留置胃管：無1分，留置胃管并胃腸減壓2分，留置胃管但無胃腸減壓3分；（6）飲食方式：禁食1分，普食2分，流質(zhì)或半流質(zhì)3分；（7）體位：床頭抬高＞30?1分，床頭抬高＜30?2分，平臥3分；（8）合并有老年癡呆、重癥肌無力、帕金森?。簾o1分，1種2分，2種以上3分；（9）服用抗癲癇藥物、抗精神病藥物等：無1分；1種2分，2種以上3分。各項累計計算總分，9項指標(biāo)，滿分27分，定義9-13分為低危組，14-17分為中危組，18分及以上為高危組。

1.2.2 預(yù)見性護(hù)理

觀察組患者在常規(guī)老年患者護(hù)理措施基礎(chǔ)上增加了防誤吸預(yù)見性護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下：

（1）風(fēng)險評估：護(hù)理人員于患者入院后對患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險評估，在評估前先為患者講解評估表的內(nèi)容與評估意義，爭取患者對評估操作的依從性與配合性。評估完成后將評估結(jié)果寫入患者病例中，并告知主治醫(yī)生相關(guān)結(jié)果，將防誤吸標(biāo)牌為放置在患者床頭顯眼位置。

（2）護(hù)理計劃制定：根據(jù)患者的誤吸風(fēng)險評估結(jié)果制定針對性的護(hù)理計劃，對于低風(fēng)險患者護(hù)理人員先對患者及家屬進(jìn)行誤吸風(fēng)險宣教，保證患者與家屬對誤吸的危害性有基本了解，且能夠充分配合護(hù)理人員的防誤吸工作。要求家屬在患者進(jìn)食時避免與患者過多交流，并停止可干擾患者進(jìn)食進(jìn)水的干擾行為（如播放音樂、視頻等），如患者可以坐位或半臥位進(jìn)食則鼓勵患者以此體位進(jìn)食，若不能則須喂食時小心謹(jǐn)慎，減少每次喂食量，避免誤吸或嗆咳，進(jìn)食后要求漱口，降低食物殘渣誤吸風(fēng)險，并避免患者進(jìn)行過激運動。中等風(fēng)險組存在輕微吞咽或反射障礙，在護(hù)理時先進(jìn)行患者與家屬宣教，宣教完成后要求患者家屬為患者準(zhǔn)備柔軟易消化食物，鼓勵患者小口進(jìn)食或吞咽唾沫，動作要輕柔，少量多次，鍛煉患者的吞咽與咳嗽反射功能。若患者存在呼吸系統(tǒng)疾病，如肺炎、支氣管炎、哮喘等可影響進(jìn)食的疾病時，在進(jìn)食前低濃度吸氧15min，痰多者進(jìn)行化痰排痰處理并吸氧后在進(jìn)食。鼻飼患者在進(jìn)食前須檢查鼻飼管位置并回抽胃容物觀察后確定鼻飼量，鼻飼時注意少量多次，避免胃壓升高而食物反流，進(jìn)食后注意事項同低風(fēng)險患者；高風(fēng)險患者存在意識障礙、器官切開等嚴(yán)重情況，通暢采取鼻飼管進(jìn)食方法，此類患者留置鼻飼管時須選擇口徑較小的胃管，降低對食管下端括約肌的刺激。鼻飼前檢查胃管插入深度，確定胃管位置，器官切開患者須先進(jìn)行化痰、排痰治療操作，待痰液排出后進(jìn)行鼻飼，喂食時床頭抬高30°-45°，鼻飼液溫度40℃-42℃，喂食后避免改變患者體位，并為患者進(jìn)行口腔清潔與護(hù)理。對所有患者均進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察患者臨床癥狀與機體狀態(tài)，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳等情況須立即報告主治醫(yī)生并同時展開緊急搶救。

（3）家屬聯(lián)動式護(hù)理：在老年患者住院期間，家屬的陪伴非常重要，在護(hù)理人員工作繁忙時家屬須對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，為使家屬的護(hù)理能力得到提升，可對家屬進(jìn)行宣教。護(hù)理人員告知家屬患者此時的疾病狀態(tài)、飲食注意事項、進(jìn)食技巧與方法、防誤吸措施、誤吸臨床癥狀等內(nèi)容，使家屬能夠與護(hù)理人員進(jìn)行聯(lián)動性護(hù)理，以提高對患者的護(hù)理密度與質(zhì)量[3]。

（4）護(hù)理質(zhì)控措施：要求護(hù)理人員對每位患者均進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理工作評價與總結(jié)，使用我院自制的防誤吸工作評價表進(jìn)行工作質(zhì)量評價，并將評價結(jié)果上交給護(hù)士長。每月進(jìn)行一次防誤吸預(yù)見性護(hù)理工作討論會議，要求每位護(hù)理人員均上交工作報告與工作心得以充實預(yù)見性護(hù)理措施，提高預(yù)見性護(hù)理質(zhì)量[4]。

1.3 觀察結(jié)果

比較兩組患者住院期間護(hù)理不當(dāng)?shù)陌l(fā)生情況以及誤吸的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 for Windows軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間采用卡方檢驗進(jìn)行分析；計量資料采用均數(shù)±方差表示，組間采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行分析比較。定義P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院期間護(hù)理不當(dāng)事件發(fā)生情況比較

觀察組人工氣道護(hù)理不當(dāng)4例，進(jìn)食不當(dāng)12例，體位不當(dāng)9例，食物類型不當(dāng)11例，對照組工氣道護(hù)理不當(dāng)17例，進(jìn)食不當(dāng)45例，體位不當(dāng)32例，食物類型不當(dāng)47例，觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組且差異具統(tǒng)計意義，P＜0.05，詳見表1

表1 兩組患者住院期間護(hù)理不當(dāng)事件發(fā)生情況比較（n/%）

2.2 兩組患者住院期間誤吸發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生3 例誤吸（1.88%），對照組發(fā)生1 9 例（9.55%），觀察組誤吸發(fā)生例數(shù)低于對照組，差異具有統(tǒng)計意義，P＜0.05，詳見表1.

表2 兩組患者住院期間誤吸發(fā)生情況比較

3 討 論

誤吸（Aspiration）是指由于胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓、胃內(nèi)壓增高，導(dǎo)致胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)，可能會造成患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸道堵塞等情況，更有甚者會導(dǎo)致窒息乃至死亡[4]。老年患者由于咳嗽反射減退、吞咽功能障礙、以及腦卒中等疾病原因，容易引起誤吸[5]。有報道指出，健康老人幾乎100%存在吞咽功能障礙和咳嗽反射減退，而60-70歲的老年人中誤吸發(fā)生率高到14.3%， 90歲以上老年人的誤吸發(fā)生率更高到44.9%[6]。因此，對于住院的老年患者，護(hù)理過程中注重預(yù)防呼吸是非常重要的。

老年患者隨著年齡的增長，食道括約肌逐漸松弛，感知覺減退，吞咽功能障礙，咳嗽反射減弱等等生理退化因素，都極容易造成胃食管返流引起誤吸。老年患者的臟器功能逐漸衰退，胃蠕動減慢，胃內(nèi)容物排空延遲，增加了胃食道逆流的風(fēng)險[7]。除了上述正常生理因素外，老年患者經(jīng)常容易合并有腦卒中、老年癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，造成機體的活動障礙，同時可能服用某些抗精神病藥物，如氯丙嗪、三氟拉嗪等，出現(xiàn)相關(guān)副作用，如喉肌運動障礙、吞咽反射減弱等，都會增加老年患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險[8]。有些老年患者由于病情需要，需要留置鼻胃管，這也是造成患者發(fā)生誤吸的重要危險因素。留置的鼻胃管會造成賁門括約肌松弛，導(dǎo)致食管關(guān)閉不全，在患者平躺或床頭角度過低時，胃內(nèi)容物容易發(fā)生返流進(jìn)而引起誤吸。另外，患者接受鼻胃管喂食時，如果喂食不當(dāng)，包括喂食速度過快、營養(yǎng)液溫度過冷等，極容易刺激胃部，造成胃痙攣、胃排空障礙或者胃內(nèi)壓極具增加，都會造成嘔吐誤吸。老年患者容易出現(xiàn)痰液粘稠淤積，在喂食后短時間內(nèi)進(jìn)行吸痰、拍背等護(hù)理操作，容易刺激患者惡心嘔吐等，出現(xiàn)胃內(nèi)容物逆流[10]。

針對上述容易引起老年患者發(fā)生誤吸的危險因素，我們對建立的具有針對性的誤吸風(fēng)險評估量表，對入院的老年患者做成適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險分級，并根據(jù)風(fēng)險級別對患者繼續(xù)預(yù)見性護(hù)理。我們的研究發(fā)現(xiàn)，患者在接受預(yù)見性護(hù)理后，住院期間發(fā)生護(hù)理不當(dāng)事件的概率明顯降低，特別是進(jìn)食、體位和食物類型不當(dāng)?shù)那闆r有顯著減少。同時，接受預(yù)見性護(hù)理的患者在住院期間誤吸的發(fā)生率也有明顯降低。這都說明預(yù)見性護(hù)理能夠有效預(yù)防老年患者在住院期間誤吸的發(fā)生，減少吸入性肺炎等疾病的發(fā)生，同時能夠更好的保證老年患者的營養(yǎng)支持，提高生活質(zhì)量。