焦點記錄法在臨床護理記錄中的應(yīng)用體會

蘇秀春，張 瑤

（泉州國宇醫(yī)院，福建 泉州 362400）

護理文件是醫(yī)院的重要檔案資料，是反映住院患者病情發(fā)展全過程和護理人員臨床實踐的原始記錄，其作為法律依據(jù)與舉證的重要資料，關(guān)系到護患兩方面，因此規(guī)范的護理文書可降低護理風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛[1]。護理焦點記錄法是將患者目前最重要的問題作為重點摘要成為焦點(Focus)，然后把患者病情、癥狀、體征以及發(fā)生的事件加以說明，護理人員所執(zhí)行的相關(guān)護理活動、患者接受護理后的反應(yīng)結(jié)果，用精簡、有組織、有系統(tǒng)的詞句表達在護理記錄單上[2]?，F(xiàn)將我院焦點記錄法在臨床護理記錄中的應(yīng)用體會匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共抽查婦產(chǎn)科護士1 5 名，內(nèi)科護士1 5 名，年齡22～55歲，不同職稱的護士。

1.2 方法

我院2017年9月1日前使用敘述性的護理記錄法，引進臺灣醫(yī)策會（JCT）評鑒臺灣醫(yī)策會是亞洲第1位，全球第8位，與美國JCI同樣具備三項認證的國際評鑒機構(gòu)。我院于2018年4月1日開始全院針對一般病人使用焦點記錄法，危重患者仍使用敘述性的護理記錄法，便于生命體征的記錄及出入量記錄。于2018年3月對護士進行兩次焦點記錄法培訓(xùn)，并于2018年1-3月與2018年4-6月對臨床護士進行護理文書書寫滿意度調(diào)查進行比較。并于歸檔病歷檢查中評出2018年1-3月與2018年4-6月護理文書書寫得分。

1.3 常用護理記錄的種類

(1)系統(tǒng)式-表單、表格：較占用位置，讓費紙張。（2）敘述性護理記錄法：（以資料來源為導(dǎo)向的記錄）：依據(jù)事件發(fā)生的時間先后順序，將病患相關(guān)的癥狀、活動與照護措施逐一記錄下來。資料呈現(xiàn)較無組織、易流于主觀、易重復(fù)。（3）問題-目標(biāo)記錄法（醫(yī)療問題為導(dǎo)向的記錄法）：護理人員有系統(tǒng)的記錄每一個健康問題或需要的處理方法及病患的反應(yīng)。內(nèi)容包括：主觀資料、客觀資料、評估、計劃、執(zhí)行、評價（Subjective、Objective、Assessment Plan Implementation Evaluation,SOAPIE）。醫(yī)護人員依據(jù)個案現(xiàn)況及相關(guān)資料，預(yù)估個案需要解決的問題，問題以1/2/3等編號方式列出問題總表，醫(yī)療小組成員再針對陳列的問題，擬定計劃，持續(xù)性的執(zhí)行治療，護理措施及追蹤評價，并且將問題解決的過程依序記錄下來 。(4)焦點記錄法（以健康為導(dǎo)向的記錄法 ）：源自于1984年美國明尼蘇連州的Susan Lampe研究創(chuàng)新的護理記錄系統(tǒng)，是以病人為中心的記錄法。將發(fā)生的狀況、病情、癥狀或發(fā)生的事件加以說明，并將護理人員所執(zhí)行的護理活動或宣教，及病人接受護理后的反應(yīng)結(jié)果，用有系統(tǒng)、有組織且精簡的詞句記錄在護理記錄上，使護理記錄更清晰，一目了然容易看出重點。

1.4 護理焦點記錄法的結(jié)構(gòu)與格式

1.4.1 焦點問題項目表

直觀的反應(yīng)焦點問題解決與否及解決時間，需要關(guān)注的重點[3]。見附表一。

附表一

1.4.2 焦點記錄法以 F、D、A、R、T 5 個項目來書寫護理記錄

即焦點（Focus）、資料（Data）、護理行為或行 動（Action）、反 應(yīng) 和 結(jié) 果（Response）、健 康 教 育 （Teaching）。 焦點記錄法書寫格式由五分格構(gòu)成，即日期、時 間、焦點、護理記錄（D、A、R、T）、簽名[4-5]，見附表二。

1.4.3 焦點記錄的書寫原則

(1)可采用護理診斷的名稱：癥狀可作為焦點問題，但醫(yī)療診斷不可成為一個焦點。例如『血壓高』可以當(dāng)成是一個焦點；但焦點名稱不可為醫(yī)學(xué)診斷名稱，例如『高血壓』。(2)護理記錄書寫應(yīng)依病人問題急迫性，呈現(xiàn)先后順序。 選擇焦點時先問自己我做此項護理措施的焦點是什么或是我的病人目前最擔(dān)心的是什么。（3）每項焦點問題最后至少有二項護理獨立性功能措施(4)每班應(yīng)持續(xù)評值現(xiàn)存護理問題之護理計劃執(zhí)行成效，離目標(biāo)的差距，若問題已經(jīng)解決要輸入結(jié)案日期；并隨時評估是否有新的護理問題產(chǎn)生。(5)記錄內(nèi)容應(yīng)以正確的醫(yī)學(xué)名詞、醫(yī)學(xué)縮寫其他縮寫使用原則上要單位人員看得懂，盡量使用同一種語言呈現(xiàn)記錄。(6)白班、小夜班至少書寫一次紀錄，大夜班則視病人情況記錄。如有特殊情形，各班護理人員需依病人病情狀況及需要，增減或更改焦點護理問題的計劃及措施，并做適當(dāng)之評值及交班。

2 結(jié) 果

2018年1-3月臨床護士進行護理文書書寫平均滿意度得分為94.3分，2018年4-6月對臨床護士進行護理文書書寫平均滿意度得分為96.5分；并于病歷檢查中2018年1-3月護理文書書寫得分為94.3分，一份乙級病歷。2018年4-6年月護理文書書寫得分為95.8分，無乙級病歷。

3 結(jié) 論

焦點記錄法書寫格式簡單明白，第一眼即可看到問題重點。護理人員對病患得分問題以最直覺的習(xí)慣術(shù)語詞匯敘述，較容易書寫。易懂易記易使用，不同層次教育之臨床護理人員能適合較有彈性。沒有復(fù)雜性或定義要求，護理人員在護理過程中較不感覺困難。焦點記錄法只適用于護理人員，不適用于其他醫(yī)療人員，能肯定護理人員專業(yè)決策功能，獨立且實際。

附表二