老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折應(yīng)用單側(cè)與雙側(cè)入路椎體成形術(shù)臨床療效對比

高翔 張旭鳴 何武兵 林昊 許瑋

【摘要】 目的：探討應(yīng)用單側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù)及雙側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù)在老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折中的臨床療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院于2015年10月-2018年6月收治的53例單節(jié)段骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者（無脊髓神經(jīng)損傷），根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為單側(cè)穿刺組（單側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù)）及雙側(cè)穿刺組（雙側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù)），比較手術(shù)治療前后的臨床表現(xiàn)和術(shù)中操作情況如傷椎前緣高度、Cobb角度、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、手術(shù)時間及骨水泥用量。結(jié)果：本組53例術(shù)后隨訪6個月～3年，平均22個月，術(shù)后兩組病例傷椎前緣高度、Cobb角度及VAS評分均較術(shù)前有改善，兩組病例在術(shù)后Cobb角度、傷椎前緣高度及VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;雙側(cè)穿刺組較單側(cè)穿刺組骨水泥用量多，手術(shù)時間長（P<0.05）。結(jié)論：采用經(jīng)單側(cè)穿刺入路手術(shù)時間方面優(yōu)于雙側(cè)穿刺入路，雙側(cè)穿刺入路骨水泥用量較多，填充量較單側(cè)穿刺組滿意。

【關(guān)鍵詞】 單側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù); 雙側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù); 骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折; Cobb角度; 骨水泥; VAS評分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.028 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）27-00-04

Comparison of Clinical Efficacy between Unilateral Approach Vertebroplasty and Bilateral Approach Vertebroplasty for Osteoporosis Spinal Compression Fractures in the Elderly/GAO Xiang，ZHANG Xumin，HE Wubin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-67

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effects of unilateral puncture approach vertebroplasty and bilateral puncture approach vertebroplasty in patients with osteoporosis spinal compression fractures.Method：From October 2015 to June 2018，53 cases of patients with segmental osteoporotic spinal compression fractures（without spinal cord injury）in our hospital were selected.According to the different surgical approaches，the patients were divided into unilateral puncture group（unilateral puncture approach vertebroplasty）and bilateral puncture group（bilateral puncture approach vertebroplasty）.Before and after surgical treatment，the clinical manifestation and intraoperative operating conditions such as vertebral body height recovery，Cobb angle，visual analogue scale（VAS）score were observed，and the bone cement dosage and operation time were anylzed.Result：This group of 53 cases of postoperative were follow-up of 6 months to 3 years，an average of 22 months，the anterior margin height，Cobb angle and VAS score of the two groups were improved than before.There was no significant statistical differences between the two groups of cases on postoperative Cobb angle，the anterior margin height and VAS score（P>0.05）.The bone cement dosage was more in the bilateral approach group than that in the unilateral approach group，and the operation time of bilateral puncture approach group was longer than that of unilateral puncture approach group（P<0.05）.Conclusion：The operation time of the unilateral puncture approach is better than that of the bilateral puncture approach.The amount of bone cement in the bilateral puncture is more，and the filling volume is satisfactory compared with the unilateral puncture.

【Key words】 Unilateral puncture approach vertebroplasty; Bilateral puncture approach vertebroplasty; osteoporosis spinal compression fractures; Cobb Angle; Bone cement; VAS score

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uZhou 350001，China

椎體成形術(shù)是一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)療法，其原理為通過專用手術(shù)器械通道向椎體內(nèi)注入凝固性材料以達(dá)到減輕疼痛和增加椎體穩(wěn)定性的目的[1]。1984年Galibert等[2]于法國亞眠（Amiens）首次在患有侵襲性血管瘤的C2椎體內(nèi)注入醫(yī)用骨水泥，術(shù)后疼痛癥狀緩解，其后于1987年作者報道7例類似操作并將其命名為椎體成形術(shù)，由于該手術(shù)經(jīng)皮穿刺操作，故又稱之為“經(jīng)皮椎體成形術(shù)”（percuteneous vertebroplasty，PVP）。我國在20世紀(jì)末和21世紀(jì)初開展這項手術(shù)，早期國內(nèi)學(xué)者主要關(guān)注這項手術(shù)技術(shù)在椎體血管瘤的應(yīng)用，現(xiàn)今這種治療方法的適應(yīng)證擴大到其他腫瘤（骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤）和骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折[3-4]，目前臨床上將其廣泛應(yīng)用于保守治療無效的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療中[5]。OVCF作為骨質(zhì)疏松癥的最常見并發(fā)癥，對患者的生活、工作及社會效益造成嚴(yán)重影響[6]，PVP采用經(jīng)皮穿刺的方法達(dá)到增強椎體強度和穩(wěn)定性，緩解胸腰背部疼痛，提高患者生活質(zhì)量，減少因保守治療而長期臥床引起的一系列并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等[7]，手術(shù)的入路選擇方面從初始的經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺入路開展至經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺入路，二者均有優(yōu)缺點[8]，筆者針對老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者采取不同穿刺入路的治療方式，通過對術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的對比分析，評價不同治療方式的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年10月-2018年6月收治的53例老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者進(jìn)行研究，均為單節(jié)段骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折，MRI證實均為脊柱前柱壓縮性骨折，無椎體爆裂性骨折及脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)，骨折椎體的后壁完整，排除不穩(wěn)定骨折及脊柱轉(zhuǎn)移癌或病變破壞椎體后壁。其中男24例，女29例;年齡65～88歲，平均（72.5±7.5）歲;手術(shù)時機均為傷后2～3 d;致傷原因：平路跌倒32例，搬重物12例，騎行跌倒9例。術(shù)前與患者及家屬溝通手術(shù)方案，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分組，23例患者采用單側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù)治療（單側(cè)穿刺組），其中男11例，女12例;年齡68～88歲，平均（73.6±7.1）歲。30例患者采用雙側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù)治療（雙側(cè)穿刺組），其中男13例，女17例;年齡65～82歲，平均（72.1±8.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前兩組患者均臥床休息、軸線翻身處理，必要時留置導(dǎo)尿，傷椎水平墊薄枕以利于壓縮椎體復(fù)位，麻醉方式采用局麻監(jiān)護(hù)。

1.2.1 單側(cè)穿刺組 采用單側(cè)穿刺入路PVP（以左側(cè)椎弓根穿刺為例），患者取俯臥位于脊柱托上，腹部懸空，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，X線機透視定位病椎（圖1），同時調(diào)整C臂角度排除椎體旋轉(zhuǎn)干擾，使得棘突投影位于正中線，于體表進(jìn)行左側(cè)椎弓根投影標(biāo)記后于投影區(qū)旁開2 cm進(jìn)行1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉深度達(dá)椎板骨膜表面，做一長約0.5 cm縱形切口，穿刺針自切口進(jìn)入，外展15°，穿過皮膚、皮下組織、筋膜及肌層后到達(dá)椎板骨膜，進(jìn)針點為椎弓根外上側(cè)緣（左側(cè)為10點鐘方向）全過程均在X線透視下進(jìn)行，側(cè)位像上穿刺針針尾與病椎終板平行，緩慢置入穿刺針，使得其在椎弓根內(nèi)通過，至其于正位片上達(dá)到椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位上達(dá)椎體后壁時加大外展角度，繼續(xù)緩慢轉(zhuǎn)入穿刺針至側(cè)位片上達(dá)椎體前中1/3處，拔出穿刺導(dǎo)針，分別應(yīng)用直開口推桿及側(cè)開口推桿注入“拉絲期”骨水泥（圖2）。

1.2.2 雙側(cè)穿刺組 采用雙側(cè)穿刺入路椎體成形術(shù)，患者取俯臥位于脊柱托上，腹部懸空，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，X線機透視定位病椎（圖3），同時調(diào)整C臂角度排除椎體旋轉(zhuǎn)干擾，使得棘突投影位于正中線，于體表進(jìn)行雙側(cè)椎弓根體表投影標(biāo)記，于穿刺側(cè)椎弓根投影處旁開2 cm進(jìn)行1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉深度達(dá)椎板骨膜表面，做一長約0.5 cm縱形切口，穿刺針自切口進(jìn)入，外展15°，穿過皮膚、皮下組織、筋膜及肌層后到達(dá)椎板骨膜，進(jìn)針點為椎弓根外上側(cè)緣（左右兩側(cè)的方向分別為10點鐘及2點鐘方向）全過程均在X線透視下進(jìn)行，側(cè)位像上穿刺針針尾與病椎終板平行，緩慢置入穿刺針，使得其在椎弓根內(nèi)通過，至其于正位片上達(dá)到椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位上達(dá)椎體后壁時繼續(xù)緩慢轉(zhuǎn)入穿刺針至側(cè)位片上達(dá)椎體前中1/3處，拔出穿刺導(dǎo)針，分別應(yīng)用直開口推桿及側(cè)開口推桿注入“拉絲期”骨水泥（圖4）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前及術(shù)后1周，由同一測量人員進(jìn)行隨訪測量Cobb角度、傷椎前緣高度、視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分（表1）[9]。（2）比較手術(shù)時間及骨水泥用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后Cobb角度、傷椎前緣高度、VAS評分比較

53例術(shù)后隨訪6個月～3年，平均22個月，無失訪。術(shù)前，兩組Cobb角度、傷椎前緣高度、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組Cobb角度、傷椎前緣高度、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組手術(shù)時間及骨水泥用量比較

單側(cè)穿刺組手術(shù)時間短于雙側(cè)穿刺組，骨水泥用量少于雙側(cè)穿刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 臨床癥狀

53例患者術(shù)前均無四肢脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)，術(shù)后均無脊髓神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生，3例患者術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)臨近椎體骨折（單側(cè)穿刺組3例，均位于胸腰椎節(jié)段），1例單側(cè)穿刺組術(shù)后疼痛改善欠佳，行CT檢查提示傷椎單側(cè)充填（圖5），后行對側(cè)穿刺PVP后癥狀改善明顯（圖6）。研究試施行后路椎旁肌間隙入路椎弓根短節(jié)段固定創(chuàng)傷小，同時傷椎行PVP部分恢復(fù)傷椎高度及填充并穩(wěn)定椎體，糾正力學(xué)失衡，提高傷椎節(jié)段穩(wěn)定性，同時預(yù)防椎體塌陷（圖7）。

3 討論

骨質(zhì)疏松壓縮性骨折是中老年人的常見病，經(jīng)常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的胸腰背部疼痛，日常功能活動受限，輕度壓縮性骨折可以采用臥床休息、止痛、支具保護(hù)及康復(fù)鍛煉等保守治療方案[10]，但臨床上有較多保守治療患者仍存在疼痛不緩解，后期復(fù)查X線椎體塌陷加重，椎體骨折不愈合[11]。PVP作為一種可以有效緩解胸腰背部疼痛及改善患者日常生活自理能力的手術(shù)方式，目前臨床上開展較為普遍，單側(cè)入路及雙側(cè)入路的手術(shù)方式對比是目前臨床上骨科醫(yī)生們討論的熱點，有研究認(rèn)為骨水泥的注入劑量不是越多越好，多篇文獻(xiàn)報道骨水泥的注入量同患者術(shù)后疼痛癥狀的緩解無明顯相關(guān)性[12-13]，本例研究隨訪發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺PVP組同雙側(cè)穿刺PVP組術(shù)后VAS評分大致相當(dāng)。當(dāng)然，如果對于技術(shù)成熟的手術(shù)醫(yī)師，單側(cè)入路能做到骨水泥填充充分并分布良好，對于患者及醫(yī)師來說都是省錢省精力減少放射暴露的優(yōu)先選擇。但是臨床上胸腰椎壓縮性骨折患者多為高齡患者，多存在脊柱側(cè)凸、后凸畸形，單側(cè)入路可能出現(xiàn)骨水泥彌散不充分、單側(cè)椎體填充、術(shù)后疼痛無緩解等癥狀（圖5），另外單側(cè)椎體填充致應(yīng)力集中，增加相應(yīng)負(fù)荷傳遞，臨近椎體骨折發(fā)生率增高，故對于此類患者，除術(shù)前仔細(xì)定位調(diào)整C型臂透視角度以排除脊柱畸形影響穿刺入徑準(zhǔn)確性外，雙側(cè)穿刺入路不失為更安全的手術(shù)選擇方式。

術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎體再骨折或術(shù)后臨近椎體再發(fā)骨折是目前臨床上一個討論熱點問題，是生理自然發(fā)展過程還是因局部強化應(yīng)力改變所致仍有爭論[14-15]。有研究認(rèn)為PVP術(shù)后臨近椎體易新發(fā)壓縮性骨折，但亦有相關(guān)研究認(rèn)為PVP會降低臨近椎體骨折的發(fā)生率[16]。目前較為肯定的觀點是高齡、女性和骨密度減低是PVP術(shù)后臨近椎體新發(fā)骨折的危險因素，當(dāng)然，骨水泥分布不均或骨水泥過量注入后局部強化致應(yīng)力改變，臨近椎體間出現(xiàn)強度階梯差，導(dǎo)致PVP區(qū)臨近椎體骨折也是危險因素之一[17]，骨水泥在椎體內(nèi)未均勻分布，雖然一定程度上增加了椎體的強度和硬度，但椎體間存在未被強化的區(qū)域，周圍骨質(zhì)間存在薄弱點，損傷椎體內(nèi)不平衡的應(yīng)力傳導(dǎo)，使得應(yīng)力集中并傳導(dǎo)至骨水泥分布較差一側(cè)從而發(fā)生側(cè)屈活動[18]，骨折愈合將受到影響，甚至傷椎出現(xiàn)再次塌陷。對于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)臨床上有多項措施，對于圍手術(shù)期的治療尚需我們更加施加關(guān)注。經(jīng)皮椎體成形術(shù)理論上為填充椎體骨塌陷區(qū)域，增強椎體穩(wěn)定性，緩解疼痛，防止椎體再塌陷，術(shù)后早期恢復(fù)日常生活工作，減少臥床并發(fā)癥風(fēng)險，但疼痛的消失不代表著骨折的愈合，骨折的生理愈合需要配合規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療：調(diào)整生活方式，骨健康基本補充劑：鈣源、活性D3，抗骨吸收藥物：雙磷酸鹽、降鈣素類、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素（PTH）等均為骨質(zhì)疏松治療的重要組成部分[19]。

是否有更加理想的手術(shù)方式既能糾正并維持椎體高度，對患者的創(chuàng)傷打擊又相對有限？后路短節(jié)段經(jīng)多裂肌入路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎PVP治療是否可以更好地糾正椎體前緣高度并維持，降低術(shù)后傷椎高度丟失率，是可以考慮的一個可行選擇[20-21]。筆者試施行后路椎旁肌間隙入路椎弓根短節(jié)段固定創(chuàng)傷小，出血量少，手術(shù)時間短，可以達(dá)到恢復(fù)骨折高度復(fù)位，同時傷椎行PVP部分恢復(fù)傷椎高度及填充并穩(wěn)定椎體，糾正力學(xué)失衡，提高傷椎節(jié)段穩(wěn)定性，同時預(yù)防椎體塌陷（圖7）。

上述兩者綜合進(jìn)行，在PVP恢復(fù)傷椎高度及穩(wěn)定性同時，施加于脊柱節(jié)段后方的堅強內(nèi)固定給予傷椎空間保護(hù)，給予其充分的骨愈合時間，預(yù)防傷椎體再塌陷及降低臨近椎體骨折發(fā)生率。當(dāng)然，此類患者的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)詳細(xì)界定，對于全身基礎(chǔ)疾病較多、心肺疾患不耐受全身麻醉者、局部感染或軟組織情況不佳不適宜切開復(fù)位者應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、局麻下可完成之手術(shù)方案。

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（收稿日期：2019-05-20） （本文編輯：郎序瑩）