阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性輕型缺血性腦卒中的臨床效果

王志

【摘要】 目的：觀察阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性輕型缺血性腦卒中的臨床效果。方法：選取2017年12月-2018年12月在睢寧縣人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性輕型非心源性缺血性腦卒中患者180例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（80例）與觀察組（100例），兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對照組予以阿司匹林腸溶片治療，觀察組予以阿司匹林腸溶片加氯吡格雷治療，比較兩組患者臨床效果。結(jié)果：觀察組患者治療7 d時NIHSS降分率（85.0%）高于對照組（68.8%），早期神經(jīng)功能惡化率（6.0%）低于對照組（12.0%），出院30 d后預(yù)后良好率（73.0%）高于對照組（58.8%），出院30 d后卒中復(fù)發(fā)率（5.0%）低于對照組（13.8%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療能顯著減輕急性輕型非心源性缺血性腦卒中的早期神經(jīng)功能缺損癥狀及改善近期預(yù)后，并能降低早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率及短期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 輕型卒中 阿司匹林 氯吡格雷 抗血小板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.064 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）29-0-03

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Aspirin combined with Clopidogrel therapy in patients with acute mild non-cardiogenic ischemic stroke. Method： A total of 180 patients with acute mild non-cardiogenic ischemic stroke hospitalized in department of Neurology， Suining Peoples Hospital from December 2017 to December 2018 were selected and divided into the control group （80 cases） and the observation group （100 cases） by random number table method. Both groups were treated routinely. On this basis， the control group was treated with Aspirin enteric-coated tablets， the observation group was treated with Aspirin enteric-coated tablets plus Clopidogrel， and the clinical effects of the two groups were compared. Result： On the 7th day after treatment， the score reduction rate of NIHSS in the observation group （85.0%） was higher than that in the control group （68.8%）， the malignant rate of early neurological function （6.0%） was lower than that in the control group （12.0%）， the good prognosis rate （73.0%） after discharge 30 days was higher than that in the control group （58.8%）， and the recurrence rate of stroke （5.0%） after 30 days discharge was lower than that in the control group （13.8%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Aspirin combined with Clopidogrel therapy can significantly reduce the symptoms of early neurological impairment and improve the short-term prognosis of acute mild non-cardiogenic ischemic stroke， and also reduce the incidence of END and the risk of short-term recurrence of stroke.

[Key words] Mild stroke Aspirin Clopidogrel Antiplatelet

First-authors address： Suining County Peoples Hospital， Suining 221200， China

腦卒中是目前導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率和高復(fù)發(fā)率等特點。流行病學(xué)研究顯示，我國卒中的患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1 114.8/10萬人年、246.8/10萬人年、114.8/10萬人年，而在卒中患病者和發(fā)病者中，缺血性卒中分別占69.6%和77.8%[1]。目前，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治療為血管再通，包括靜脈溶栓和血管內(nèi)取栓，對于不能進(jìn)行血管再通治療的患者，建議盡早給予抗血小板治療[2]。CAST和IST大型臨床實驗證實，發(fā)病后48 h內(nèi)應(yīng)用阿司匹林可顯著降低缺血性腦卒中的病死率和復(fù)發(fā)率，而只輕度增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。而對于輕型卒中患者[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（national institutes of health Stroke scale，NIHSS）≤3分]，建議在發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21 d，有益于降低發(fā)病90 d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究選取2017年12月-2018年12月筆者所在醫(yī)院治療的急性輕型非心源性缺血性腦卒中患者180例進(jìn)行分析，以評估其有效性及安全性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月-2018年12月在睢寧縣人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性輕型非心源性缺血性腦卒中患者180例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦梗死的診斷符合相關(guān)指南要求[3];（2）發(fā)病24 h內(nèi);（3）NIHSS評分≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)靜脈溶栓;（2）合并心房顫動;（3）合并感染及嚴(yán)重心肝腎疾病;（4）有上消化道出血史或合并有嚴(yán)重的胃、十二指腸潰瘍;（5）血小板減少及凝血功能障礙;（6）入院前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≥2分;（7）中途退出或失訪。采用隨機數(shù)字表法分為對照組（80例）與觀察組（100例）。對照組男48例，女32例，平均年齡（62.76±8.82）歲;病史：高血壓史52例，糖尿病史12例，冠心病史9例;入院時平均收縮壓（159.78±23.84）mm Hg，平均舒張壓（95.82±12.86）mm Hg，平均血糖（7.84±2.37）mmol/L。觀察組中男62例，女38例，平均年齡（61.53±9.46）歲;病史：高血壓史64例，糖尿病史16例，冠心病史13例;入院時平均收縮壓（164.88±20.12）mm Hg，平均舒張壓（97.45±14.20）mm Hg，平均血糖（7.42±2.86）mmol/L。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)治療（降壓、降糖、調(diào)脂、腦保護(hù)及改善循環(huán)等）。在此基礎(chǔ)上，對照組予以阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg/d，長期服用;觀察組予以阿司匹林腸溶片100 mg/d加氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130083]75 mg/d，連續(xù)應(yīng)用21 d，如果經(jīng)相關(guān)檢查存在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，則連續(xù)口服90 d，然后二者選一長期口服。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療7 d時NIHSS評分降分率，即NlHSS評分下降的患者例數(shù)占總例數(shù)百分比，NlHSS評分下降，表明神經(jīng)缺損程度減輕，降分率越高，表明治療效果越好。比較兩組早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率，早期神經(jīng)功能惡化定義為AIS患者發(fā)病7 d內(nèi)NIHSS評分較基線增加≥2分[4]。對兩組患者進(jìn)行出院30 d后隨訪，采取來院面訪或電話訪談的方式。進(jìn)行mRS評分，規(guī)定0～1分為預(yù)后良好，比較兩組預(yù)后良好率;記錄兩組30 d內(nèi)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)情況;比較兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)（顱內(nèi)出血、消化道出血、嚴(yán)重過敏等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組患者治療7 d時NIHSS降分率（85.0%）高于對照組（68.8%），早期神經(jīng)功能惡化率（6.0%）低于對照組（12.0%），出院30 d后預(yù)后良好率（73.0%）高于對照組（58.8）%，出院30 d后卒中復(fù)發(fā)率（5.0%）低于對照組（13.8%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生上消化道出血1例（1%），對照組0例（0）;兩組患者均無顱內(nèi)出血、嚴(yán)重過敏等發(fā)生。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.000，P>0.05）。

3 討論

輕型卒中可定義為NIHSS評分≤3分、NIHSS評分≤5分、mRS評分≤3分中的任意一種[5]?，F(xiàn)在通常定義為：一種血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經(jīng)功能障礙（NIHSS≤3分），持續(xù)時間>24 h，或神經(jīng)功能障礙是由于影像學(xué)與臨床癥狀相關(guān)的缺血性梗死所致而不是由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腦出血所致[6]。中國國家卒中登記Ⅱ數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性卒中比例為85%，其中輕型卒中比例占缺血性卒中人群46.4% ，急性輕型缺血性卒中90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險為18%，而一般卒中90 d內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險為2%～7%（平均為4%）。國內(nèi)王清華等[7]報道發(fā)病90 d時成功隨訪輕型卒中患者292例，預(yù)后良好率為81.6%，90 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)占10.4%，輕型卒中早期神經(jīng)功能惡化占8.2%，早期神經(jīng)功能惡化組預(yù)后不良率為58.3%，顯著高于無早期神經(jīng)功能惡化組的14.9%。越來越多的臨床研究正在改變?nèi)藗兊挠^念，認(rèn)為輕型卒中是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的事件，是最為重要的急癥，同時也是二級預(yù)防的最佳時機。

2013年中國CHANCE研究在5 170例伴有高復(fù)發(fā)風(fēng)險急性輕型缺血性腦卒中或TIA患者中比較了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥的有效性與安全性，結(jié)果顯示相對于阿司匹林單藥，雙聯(lián)抗血小板治療組90 d腦卒中發(fā)生的相對風(fēng)險降低32%，對于聯(lián)合血管事件，雙聯(lián)抗血小板治療組降低31%，且雙抗治療的獲益可持續(xù)1年。5年后發(fā)表的POINT實驗進(jìn)一步支持了這個結(jié)論[8]。近年來阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷用于輕型卒中被寫進(jìn)越來越多的指南和共識[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院30 d后預(yù)后良好率（73.0%）高于對照組（58.8）%，出院30 d后卒中復(fù)發(fā)率（5.0%）低于對照組（13.8%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示雙抗較單抗治療輕型卒中能明顯提高30 d良好預(yù)后率及降低卒中復(fù)發(fā)率，這與國內(nèi)外相關(guān)報道基本一致。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者治療7 d時NIHSS降分率（85.0%）高于對照組（68.8%），早期神經(jīng)功能惡化率（6.0%）低于對照組（12.0%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療能顯著減輕急性輕型非心源性缺血性腦卒中的早期神經(jīng)功能缺損癥狀，并能減少早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率，表明雙抗治療不僅使AIS患者遠(yuǎn)期獲益，在早期也可減輕癥狀，防止病情進(jìn)展，這與國內(nèi)多中心臨床報道相一致[11-12]。

本研究顯示，兩組患者均無顱內(nèi)出血，嚴(yán)重過敏等發(fā)生。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.000，P>0.05），表明雙抗治療是安全的。在中國CHANCE研究中沒有發(fā)現(xiàn)雙聯(lián)抗血小板治療增加任何程度的中重度出血，而POINT研究發(fā)現(xiàn)雙聯(lián)抗血小板治療增加了2.32倍嚴(yán)重出血的風(fēng)險，這其中的因素可能包括藥物劑量、雙抗時程不同及人口種族差異等。

筆者認(rèn)為，合理的抗血小板聚集藥物治療可以降低急性缺血性卒中的早期神經(jīng)功能惡化率和復(fù)發(fā)率，而且是安全的。急性輕型卒中雙聯(lián)抗血小板聚集治療有著嚴(yán)格的適宜人群和適用范圍，須遵循指南。在發(fā)病在24 h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，以使更多的AIS患者獲益。

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（收稿日期：2019-05-14） （本文編輯：馬竹君）