比較超聲與數(shù)字乳腺斷層攝影在致密型乳腺中的應(yīng)用價值

安 琪，李 晶

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

致密型乳腺已被證實為乳腺癌的獨立危險因素，致密型乳腺女性罹患乳腺癌的概率是非致密型的1.2～2.1倍，且多為臨床癥狀明顯的晚期乳腺癌[1-3]。目前世界上許多國家要求對致密型乳腺女性進(jìn)行風(fēng)險告知，了解常規(guī)數(shù)字乳腺X線攝影檢查(digital mammography， DM)存在假陰性，可適當(dāng)選擇其他輔助檢查[4]。超聲和數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis， DBT)已廣泛應(yīng)用于乳腺檢查，但對其診斷價值和適用條件尚存在爭議[4]。有研究[5-6]認(rèn)為超聲與DBT對致密型乳腺中病灶的診斷能力相同，也有學(xué)者[7]持相反意見。本研究對比超聲與DBT在致密型乳腺中的應(yīng)用價值，分析其適宜人群及病灶特征，為臨床選擇致密型乳腺輔助檢查方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月—2018年6月于我院就診的148例致密型乳腺病變患者(148個病灶)，均為女性，年齡24～74歲，平均(47.1±10.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年美國放射學(xué)會發(fā)布的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)致密型乳腺診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②患者均接受超聲及DBT檢查，檢查時間不超過1個月；③檢查后取得手術(shù)或活檢病理結(jié)果。排除妊娠及哺乳期、接受過新輔助放化療及植入乳腺假體者。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 超聲檢查：采用SuperSonic Imaging Aixplorer超聲診斷儀，變頻線陣探頭，頻率4～15 MHz。檢查時囑患者平臥或側(cè)臥，充分暴露乳房，按照先順時針后逆時針順序，依次由乳腺邊緣檢查至乳頭處，采集雙側(cè)乳腺常規(guī)超聲聲像圖。

DBT：采用FujiFilm Corporation FDR-300AWS乳腺X線攝影儀。在患者可耐受前提下對乳房進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)壓迫，根據(jù)乳腺腺體量進(jìn)行全自動曝光模式攝影，獲取乳腺頭足位及內(nèi)外側(cè)斜位圖像。X線球管在約15°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)，每旋轉(zhuǎn)1°曝光1次，管電壓27 kV，管電流223.2 mAs，掃描時間5 s，重建為層厚1 mm的斷層圖像。

1.3 圖像分析 由1名從事放射診斷工作的高年資醫(yī)師結(jié)合頭足位與內(nèi)外側(cè)斜位斷層圖像對DBT圖像中的病灶進(jìn)行分析。由1名從事超聲診斷工作的高年資醫(yī)師完成超聲診斷，分析病灶二維圖像、血流、彈性表現(xiàn)后進(jìn)行綜合分析。上述2名醫(yī)師均在不知曉患者具體信息的情況下，根據(jù)美國放射協(xié)會2013年最新發(fā)布BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)[8]對乳腺病灶進(jìn)行分類。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 乳腺腺體成分分類標(biāo)準(zhǔn) 按照BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺成分劃分為a、b、c、d型，依次為脂肪型、散在分布少量腺體型、不均勻致密型、極度致密型；其中a、b型為非致密型乳腺，c、d型為致密型乳腺。

1.4.2 病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]根據(jù)病灶特征，將其分為BI-RADS 1類(陰性)、BI-RADS 2類(良性)、BI-RADS 3類(良性可能性大)、BI-RADS 4a類(低度惡性，惡性概率2%～10%)、BI-RADS 4b類(中度惡性，惡性概率11%～50%)、BI-RADS 4c類(高度可疑惡性，惡性概率51%～94%)和BIRADS 5類(高度懷疑惡性，惡性概率≥95%)。臨床以BI-RADS 4a類以上為惡性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用MedCalc 15.6和SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，評價超聲與DBT對致密型乳腺病灶良惡性的診斷效能，并根據(jù)患者年齡、乳腺成分、病灶大小、有無鈣化進(jìn)行分組，比較各組中2種方法的診斷效能，采用Z檢驗比較AUC值。分別以ROC曲線最佳臨界值和臨床BI-RADS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)計算超聲和DBT診斷致密型乳腺良惡性病灶的敏感度和特異度，采用χ2檢驗比較敏感度和特異度的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組不均勻致密型乳腺124例，極度致密型乳腺24例。良性病灶60例，包括乳腺腺病41例、乳腺纖維腺瘤12例、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例、乳腺膿腫1例、乳腺囊腫1例、脂膜炎1例；惡性病灶88例，包括乳腺浸潤性導(dǎo)管癌70例、乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌10例、乳腺黏液癌3例、乳腺乳頭狀癌4例及乳腺葉狀腫瘤1例。

ROC曲線結(jié)果顯示，超聲與DBT鑒別診斷致密型乳腺良惡性病變的AUC分別為0.956(P<0.001)和0.815(P<0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.866，P<0.001，圖1)。在不均勻致密型乳腺、病灶最大徑≤1 cm、年齡≤40歲、年齡>40～55歲、DBT表現(xiàn)為伴或不伴鈣化組中，超聲與DBT診斷乳腺良惡性病變的AUC差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表1)。

表1 各分組中DBT與超聲鑒別診斷乳腺良惡性病變ROC曲線AUC比較

注*：病灶最大徑超過2 cm者未納入分析

ROC曲線顯示，超聲和DBT診斷致密型乳腺良惡性病變的臨界點分別為BI-RADS 4b類(4b類以上為惡性)和4a類(4a類以上為惡性)，以此臨界點獲得超聲與DBT鑒別診斷致密型乳腺良惡性病變的敏感度分別為89.77%(79/88)及93.18%(82/88)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.656，P=0.549)；特異度分別為95.00%(57/60)及61.67%(37/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.640，P<0.001)。

臨床通常將BI-RADS 4a類以上診斷為惡性，以此標(biāo)準(zhǔn)獲得超聲和DBT鑒別診斷致密型乳腺良惡性病變的敏感度為94.32%(83/88)和93.18%(82/88)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.096，P=1.000)；特異度為83.33%對照病理結(jié)果，根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究超聲漏診5例，DBT漏診6例，其中1例超聲及DBT均漏診(表2、圖2)；漏診患者年齡(47.2±10.1)歲，病灶最大徑(1.32±0.37)cm。

圖1 超聲與DBT鑒別致密型乳腺病灶良惡性的ROC曲線

(50/60)和61.67%(37/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.060，P=0.007)。超聲與DBT的誤診率分別為16.67%(10/60)和38.33%(23/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.060，P=0.007)。

3 討論

本研究采用ROC曲線評價超聲與DBT對致密型乳腺良惡性病變的診斷效能，結(jié)果顯示超聲診斷致密型乳腺內(nèi)病變的AUC(0.956)大于DBT(0.815)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，提示超聲的診斷效能優(yōu)于DBT。本研究根據(jù)患者年齡、病灶大小等作為分組因素，分別探討超聲與DBT的診斷效能，為臨床選擇合適的輔助檢查方法提供依據(jù)，所得結(jié)果與Kim等[6]相似，但結(jié)論有所差別——后者按照有無癥狀、檢查目的、乳腺成分進(jìn)行分組，結(jié)果表明對于有癥狀且以診斷為目的致密型乳腺，超聲診斷能力優(yōu)于DBT，但Kim等[6]認(rèn)為DBT僅依靠圖像信息即可獲得與超聲依據(jù)彈性成像、血流等多種圖像處理技術(shù)相近的診斷能力，最終得出兩者診斷能力相仿的結(jié)論。邊甜甜等[5]認(rèn)為DBT與超聲對致密型乳腺無鈣化腫塊整體檢出及診斷價值相近，對惡性病變的診斷符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而超聲對致密型乳腺良性無鈣化腫塊的檢出和診斷效能高于DBT和DM。對于致密型乳腺病灶中超聲與DBT診斷效能的研究結(jié)果并不一致，Lee等[9]認(rèn)為在DM檢查為BI-RADS 0類的致密型乳腺患者中，DBT的診斷能力優(yōu)于超聲。上述多項報道均為回顧性研究，而超聲圖像多需要實時靈活分析，回顧性研究可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

表2 漏診病例超聲和DBT特征

圖2 患者62歲，不均勻致密型乳腺，病灶最長徑為1.8 cm，乳腺黏液癌，DBT與超聲均漏診 A.常規(guī)超聲病灶表現(xiàn)為淺分葉狀，邊界較清，內(nèi)呈不均勻低回聲； B.CDFI可檢出少許血流信號； C.頭足位DBT圖像示乳腺內(nèi)象限圓形等密度腫塊，邊緣清楚(箭)； D.內(nèi)外側(cè)斜位DBT圖像示腫塊周圍見小圓形鈣化(箭)

本研究結(jié)果顯示，在不均勻致密型乳腺中，超聲診斷效能優(yōu)于DBT(P<0.001)，而在極度致密型乳腺中，2種檢查的診斷效能并無差異(P=0.375)；分析原因，可能在于不均勻致密型乳腺在聲像圖中顯示的層次結(jié)構(gòu)較清晰，而極度致密型乳腺腺體密度高、回聲強，可能掩蓋病灶，2種檢查的優(yōu)勢均不能體現(xiàn)。臨床乳腺癌分期中，一般將<2 cm病灶認(rèn)定為早期，且有研究[10]表明DM漏診而超聲可檢出的乳腺癌的平均大小為1 cm左右，因此本研究以1 cm、2 cm進(jìn)行劃分，發(fā)現(xiàn)超聲對≤1 cm病灶的診斷效能優(yōu)于DBT (P=0.022)，與Crystal等[11]超聲更易發(fā)現(xiàn)致密型乳腺中小病灶的結(jié)論相同。我國乳腺癌發(fā)病高峰年齡為55～59歲，接受兩癌(乳腺癌、宮頸癌)篩查的女性人群年齡為40～69歲[12-13]，故本研究以40歲、55歲作為分組界限，發(fā)現(xiàn)超聲對于≤55歲的致密型乳腺患者的診斷能力更好(P均<0.05)。研究[14]表明DBT顯示鈣化的效果較好。本研究中DBT對于伴有或不伴有鈣化的病變均未體現(xiàn)出優(yōu)勢(P均<0.05)，可能是因為DBT較薄的斷面層厚(1 mm)影響了對鈣化整體分布的判斷。

本研究中2種檢查診斷致密型乳腺良惡性病變的敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而超聲特異度均高于DBT(P均<0.05)，超聲誤診率低于DBT(P=0.007)，與既往研究結(jié)果[5]相似，后者認(rèn)為與DBT相比，超聲對良性病灶檢出率及診斷符合率更高，可避免不必要的活檢及手術(shù)。本研究中超聲與DBT對乳腺癌漏診率分別為5.68%(5/88)和6.82%(6/88)，漏診病灶均較小，最大徑(1.32±0.37)cm，且位置較深；超聲易漏診乳腺導(dǎo)管性浸潤癌及表現(xiàn)不典型的非浸潤性乳腺癌，而DBT漏診的乳腺癌均見于不均勻致密型患者。

本研究的局限性：未考慮個體乳腺癌高危因素差異；DBT于2011年始正式應(yīng)用于臨床，診斷醫(yī)師閱片經(jīng)驗尚不豐富；樣本量較小，需進(jìn)行大樣本、多中心臨床研究。

綜上所述，對發(fā)生于致密型乳腺的病灶，超聲的診斷效能優(yōu)于DBT，且超聲更適用于病灶較小、不均勻致密型乳腺或年齡≤55歲患者。