社區(qū)-家庭互動模式在社區(qū)T2DM患者中的應(yīng)用

黃慧暉，高遠(yuǎn)，朱麗娟

（1.廣州市天河區(qū)前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510000；2.廣州市海珠區(qū)素社街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510000）

近年來，我國人口老齡化的加劇和人們的工作方式、生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，間接促使糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）尤其是2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）患病率逐漸上升，已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的全球第三大慢性非傳染性疾病，其嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1]。T2DM患者一經(jīng)確診需終生接受治療及管理，需要患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑服藥及其家庭有嚴(yán)格的飲食、生活習(xí)慣管理。同時，自20世紀(jì)90年代WHO心血管計(jì)劃提出DM社區(qū)防治概念以來，社區(qū)服務(wù)中心在針對DM患者的干預(yù)指導(dǎo)工作中扮演了越來越重要的角色[2]。而社區(qū)-家庭互動管理模式為臨床新型管理方式，能夠有效克服醫(yī)院與家庭、社區(qū)間管理脫軌的局限，可為患者提供科學(xué)的、有效的、貫穿于整個病程的管理服務(wù)[3]。本社區(qū)近2年來針對T2DM患者開展了社區(qū)-家庭互動管理模式，在飲食控制、自我管理能力、血糖控制等方面均取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2016年1月-2018年12月本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確診及建檔管理的T2DM患者的臨床資料，共計(jì)180例，其中男119例，女61例；年齡46歲-85歲，平均（59.29±10.47）歲；病程2年-14年，平均（8.10±2.07）年；文化程度：小學(xué)及以下11例、中學(xué)65例、大專45例、本科89例、研究生及以上30例；合并高血壓者29例，合并高血脂者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男女不限，年齡≥40歲；（2）在本社區(qū)居住≥3年，健康檔案各項(xiàng)資料完善；（3）T2DM根據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test,OGTT）診斷，符合《中國2型糖尿病防治指南（2014年版）》[4]中T2DM標(biāo)準(zhǔn)；（4）交流溝通能力正常，管理前向患者及其家屬詳細(xì)說明后能成分理解本次相關(guān)干預(yù)的目的，依從性良好；（5）臨床資料詳實(shí)，定期配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型DM及其他特殊類型的DM；（2）DM酮癥酸中毒、DM高滲狀態(tài)；（3）伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤；（4）心肝腎功能不全及合并呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、急性感染等；（5）出現(xiàn)嚴(yán)重的DM并發(fā)癥，如糖尿病足、糖尿病腎病、眼底病變等；（6）合并帕金森氏病、帕金森氏疊加綜合征；（7）長期臥床及顱腦外傷史；（8）伴有其他精神疾病或有既往精神病史；（9）患者或家屬拒絕參與或配合度差，臨床病史、病歷資料不全。

1.2 社區(qū)-家庭互動管理模式 成立“社區(qū)-家庭”管理小組，由7名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組成，并建立社區(qū)-家庭管理微信群，盡可能邀請所有患者及其家庭成員加入，并做好微信群紀(jì)律管理。社區(qū)-家庭互動模式具體管理方法如下：（1）定期（每3個月1次）對所有患者進(jìn)行DM高危因素（如缺乏運(yùn)動、飲食不合理、吸煙、飲酒等）篩查，記錄各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測結(jié)果，并進(jìn)行詳細(xì)登記，完善個人檔案，必要時協(xié)助醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診；（2）通過社區(qū)-家庭管理微信群、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺或熱線電話全方位為患者及其家屬提供服務(wù)，滿足其咨詢需求；（3）定期（每月至少1次）開展T2DM健康知識講座或組織相關(guān)主題沙龍，宣傳T2DM防治知識、日常相關(guān)注意事項(xiàng)，并鼓勵其互相探討和交流經(jīng)驗(yàn)等；（4）定期（每月至少1次）進(jìn)入家庭隨訪，了解患者心理狀態(tài)及病情變化情況，并給予針對性指導(dǎo)用藥，并叮囑家屬協(xié)同開展干預(yù)，期間不定期隨訪了解家庭協(xié)同干預(yù)情況，必要時開展一對一健康教育，尤其使其認(rèn)識到遵從醫(yī)囑規(guī)范用藥的重要性；（5）分批次（分6個批次，每次30例患者及其家屬）針對性指導(dǎo)檢查血糖，并有家屬協(xié)助與督促，告知若出現(xiàn)異常現(xiàn)象及時告知社區(qū)醫(yī)護(hù)人員采取處理措施；（6）每周定時通過微信管理群發(fā)送2次T2DM相關(guān)飲食搭配，要求形式多樣化（附文字、圖片、語音、視頻等），并要求患者家屬每周至少1次向管理小組傳送患者的飲食情況及血糖監(jiān)測結(jié)果等。

1.3 評估指標(biāo) 管理前、管理后1年進(jìn)行各類食物日均攝入情況達(dá)標(biāo)率、自我管理能力評估結(jié)果、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及生化指標(biāo)檢測結(jié)果對比。（1）各類食物日均攝入情況：飲食行為調(diào)查應(yīng)用24 h膳食回顧法，即記錄連續(xù)3 d的食物攝入量，統(tǒng)計(jì)10個類別（總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、豆類、乳類、禽肉類、魚蝦類、鹽、油脂類）對應(yīng)的3 d的日均攝入量，與“中國居民膳食寶塔”推薦量對比后差異控制在±10%以內(nèi)為達(dá)標(biāo)，否則為不達(dá)標(biāo)。（2）擬定T2DM患者自我管理能力調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括飲食管理（25分）、運(yùn)動管理（25分）、遵醫(yī)囑用藥管理（25分）、血糖監(jiān)測（25分）4個方面，總分100分，評分越高，自我管理能力越好。（3）以全自動生化分析儀測定空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，管理前后各類食物日均攝入情況達(dá)標(biāo)率及FBG、HbA1c達(dá)標(biāo)率對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采?。∕ean±SD）表示，管理前后自我管理能力、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及生化指標(biāo)變化情況采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后各類食物日均攝入情況達(dá)標(biāo)率對比 與管理前相比，180例T2DM患者管理后總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、豆類、乳類、禽肉類、魚蝦類、鹽、油脂類達(dá)標(biāo)率顯著升高（P＜0.05），且達(dá)標(biāo)率均高于50%。見表1。

2.2 管理前后自我管理能力變化對比 與管理前相比，180例T2DM患者管理后飲食管理、運(yùn)動管理、遵醫(yī)囑用藥管理、血糖監(jiān)測4個方面評分及總評分均顯著提高（P＜0.05）。見表2。

2.3 管理前后BMI及生化指標(biāo)變化對比 與管理前相比，180例T2DM患者管理后BMI明顯降低，其FBG、HbA1c、TC、TG水平亦顯著下降（P＜0.05）；FBG、HbA1c達(dá)標(biāo)率由管理前的27.22%、63.89%提升至30.56%、68.33%（P＜0.05）。見表3-4。

3 討論

T2DM患者一經(jīng)確診需終生治療，其臨床防治也是一個復(fù)雜的綜合過程，治療效果不僅與醫(yī)生制定的治療方案有關(guān)，還與患者參與治療的主動性、飲食調(diào)控及遵醫(yī)行為等密切相關(guān)。尤其是首診T2DM患者或家屬往往對疾病的認(rèn)知程度較低或?qū)σ葝u素治療有顧慮導(dǎo)致針對性治療被延遲，最終影響治療與血糖控制效果，不利于患者生活質(zhì)量的改善[5]。同時，還需注意的是，除了老年人是T2DM的好發(fā)人群以外，不少白領(lǐng)或職業(yè)工作者因飲食不節(jié)、缺乏運(yùn)動導(dǎo)致BMI升高及營養(yǎng)過剩，最終也可確診T2DM[6]。由此可見，科學(xué)飲食搭配和控制、提高自我管理能力尤其是遵醫(yī)囑用藥和血糖監(jiān)測對確保T2DM患者的臨床治療效果必不可少，而傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)僅建立于醫(yī)院與患者的基礎(chǔ)上，對患者飲食行為的管理存在較多的局限，不利于對病情監(jiān)測與控制，已難以滿足新形勢下臨床的需要。

依托于隨國家政策支持，國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度逐漸建立并完善，社區(qū)-家庭服務(wù)模式以社區(qū)為載體，以社區(qū)患者及其家庭為中心，以改善慢性疾病患者身心健康及生活質(zhì)量為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)提供更優(yōu)質(zhì)、細(xì)致的連續(xù)健康指導(dǎo)及醫(yī)療服務(wù)[7]。此服務(wù)或管理模式適用于社區(qū)整體人群，可較好地解決院外T2DM患者護(hù)理斷層的問題，而且可根據(jù)患者個體間存在差異（如年齡、生活習(xí)慣、受教育水平差異等）進(jìn)行個體化策略管理。余曉嵐等[8]報(bào)道證實(shí)社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)對T2DM患者生活方式、用藥調(diào)整、血壓控制的改善有一定助益。劉可健等[9]報(bào)道認(rèn)為醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動護(hù)理干預(yù)模式能較好地提高患者飲食依從性、生活質(zhì)量及自我管理能力。任春等[10]近期報(bào)道顯示社區(qū)家庭醫(yī)生個體化管理后，T2DM患者的自我效能感評分、遵醫(yī)行為評分和生活質(zhì)量評分升高幅度，F(xiàn)PG、2hPG、HbA1c水平降低幅度均顯著高于常規(guī)管理組。馬海瀅等[11]研究顯示后，互動管理組T2DM患者（開展社區(qū)-家庭互動模式）管理后運(yùn)動行為、遵從醫(yī)囑用藥、自我血糖監(jiān)測和飲食習(xí)慣依從率均明顯高于對照組（常規(guī)措施管理），且HbA1c、FPG及2hPG水平均明顯低于對照組。

表1 管理前后各類食物日均攝入情況達(dá)標(biāo)率對比［n（%）,n=180］

表2 管理前后自我管理能力變化對比（Mean±SD，分，n=180）

表3 管理前后BMI及生化指標(biāo)變化對比（Mean±SD, n=180）

表4 FBG、HbA1c達(dá)標(biāo)率比較［n（%）,n=180］

本研究分析社區(qū)180例T2DM患者開展社區(qū)-家庭互動模式管理后的效果，發(fā)現(xiàn)與管理前相比，T2DM患者管理后總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、豆類、乳類、禽肉類、魚蝦類、鹽、油脂類達(dá)標(biāo)率顯著升高，且達(dá)標(biāo)率均高于50%；飲食管理、運(yùn)動管理、遵醫(yī)囑用藥管理、血糖監(jiān)測4個方面評分及總評分均顯著提高；BMI、FPG、HbA1c、TC、TG水平顯著下降。表明針對社區(qū)T2DM患者開展社區(qū)-家庭互動管理模式能夠幫助其合理控制飲食與BMI，提高自我管理能力，改善血糖、血脂控制效果。主要原因在于本研究中社區(qū)-家庭互動模式管理充分將患者家庭與本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系起來，以此建立T2DM管理平臺，并結(jié)合當(dāng)下主流媒介，建立微信管理群，并通過多模式如定期進(jìn)行DM高危因素篩查、滿足患者及家屬咨詢需求、開展T2DM健康知識講座或組織相關(guān)主題沙龍、進(jìn)入家庭隨訪、針對性指導(dǎo)檢查血糖、通過微信管理群發(fā)送相關(guān)飲食搭配、掌握患者的飲食、服藥及血糖監(jiān)測情況等，長期管理后可有效培養(yǎng)患者科學(xué)、合理的飲食行為習(xí)慣，強(qiáng)化疾病認(rèn)知及遵醫(yī)囑用藥的重要性，提高其主動性。因此，最終180例患者的FBG、HbA1c達(dá)標(biāo)率由管理前的27.22%、63.89%提升至30.56%、68.33%，證實(shí)社區(qū)-家庭互動模式在社區(qū)T2DM患者中的應(yīng)用效果突出。本研究未設(shè)立對照組，社區(qū)-家庭互動模式的管理應(yīng)用效果仍有待擴(kuò)大樣本量、多中心的研究論證。