不同抗體分型的重癥肌無力特點分析

母艷蕾 張華 陳海波 國紅 侯世芳 郝洪軍 高宇

作者單位：100730北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 國家老年醫(yī)學中心(母艷蕾、張華、陳海波、國紅、侯世芳、高宇)；100034北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實驗室(郝洪軍)

重癥肌無力(myasthenia gravis， MG)是自身抗體攻擊神經(jīng)肌肉接頭所致的自身免疫性疾病。MG相關抗體包括：(1)致病性抗體：抗乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptors antibody，AChR Ab)，肌肉特異性激酶抗體(antibody to muscle-specific kinase， MuSK Ab)，低密度脂蛋白受體相關蛋白4抗體(low-density lipoprotein receptor-related protein 4 antibody，LRP4 Ab)。AChR Ab和MuSK Ab極少同時出現(xiàn)在同一個患者體內(nèi)。(2)疾病嚴重程度相關抗體：抗聯(lián)接蛋白抗體(titin antibody， Titin Ab)，抗蘭尼堿受體抗體(ryanodine receptors antibody， RyR Ab)和KV1.4等[1]。

根據(jù)致病抗體AChR Ab、MuSK Ab表達情況，通常將MG分為三組：AChR Ab(+)MG，MuSK Ab(+)MG和雙抗體陰性(double seronegative，DSN；即DSN MG)。國外研究指出三組患者的臨床特點和預后不同[2-3]，而且不同種族MG患者抗體出現(xiàn)的頻率和臨床意義也可能存在很大差異[4-8]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)在AChR Ab，Titin Ab和RyR Ab這三種抗體中胸腺瘤的出現(xiàn)概率高[9-10]；Titin Ab和 RyR Ab陽性常提示病情更重，預后更差[9]。另有研究指出AChR Ab水平與病情嚴重程度有關，其余三種抗體水平與病程相關[10]。上述研究均未針對不同抗體組甲狀腺功能、自身抗體或是肌電圖檢查的情況進行對比。

本文作者對114例確診的MG患者按照致病抗體及疾病嚴重程度相關抗體分別進行分組，分析其臨床特點，期望有助于抗體檢測更好地應用于臨床。

1 對象和方法

1.1觀察對象本研究為橫斷面研究，納入2012-01-2016-12期間在北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的確診MG患者114例，患者均完成AChR Ab、MuSK Ab、Titin Ab和RyR Ab、自身抗體、甲狀腺功能檢測，行肌電圖、胸部CT檢查和/或胸腺手術。MG的診斷標準[11]：波動性肌肉疲乏和無力，休息后緩解；并且至少滿足以下一項：(1)AChR Ab或是MuSK Ab陽性；(2)對膽堿酯酶抑制劑反應呈陽性；(3)神經(jīng)重復電刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)衰減幅度大于10%或是單纖維肌電圖(single fiber electromyography， SFEMG)jitter值增寬；在雙抗體陰性的MG診斷主要基于電生理檢查或是新斯的明實驗。除外標準：(1)診斷為其他疾病如先天性肌無力綜合征，Lambert-Eaton 綜合征；(2)AChR Ab(+)和MuSK Ab(+)雙抗體陽性；(3)患者資料不全；(4)患者未簽署知情同意書。

1.2方法根據(jù)AChR Ab和MuSK Ab將患者分為AChR Ab(+)MG組、MuSK Ab(+)MG組和DSN組：對比分析其臨床表現(xiàn)(球部癥狀、肌無力危象/受累肌肉分布)、實驗室檢查(自身抗體、甲狀腺功能)、電生理特點(RNS和SFEMG)和胸腺病理等資料。根據(jù)Titin Ab和RyR Ab進行分組，分為Titin Ab(+)MG組和Titin Ab(-)MG組；RyR Ab(+)MG組和RyR Ab(-)MG組，對比分析同一抗體陽性組和陰性組間臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的差異，比較Titin Ab(+)MG組和RyR Ab(+)MG組受累肌肉分布的差別。

1.2.1抗體檢測：所有患者均進行AChR Ab、MuSK Ab、Titin Ab和RyR Ab的檢測。用于抗體檢測的血漿樣本保存在-80℃以下。所有抗體檢測均在北京大學第一醫(yī)院完成。AChR Ab使用歐蒙(杭州)醫(yī)學實驗診斷有限公司的抗乙酰膽堿受體抗體IgG檢測試劑盒，MuSK Ab使用BIM公司的人MuSK抗體試劑盒，Titin Ab和RyR Ab檢測均使用武漢基因美生物技術有限公司的試劑盒，所有抗體檢測均通過酶聯(lián)免疫吸附法完成。

1.2.2臨床特點(分型、受累肌肉)與實驗室檢查、胸腺病理評估：根據(jù)發(fā)病年齡以50歲為界，將患者劃分為早發(fā)型和晚發(fā)型[9]；根據(jù)癥狀累及肌肉情況劃分，癥狀局限于眼外肌，單純表現(xiàn)為眼瞼下垂和/或復視定義為眼肌型MG，除眼外肌外還有其他肌肉(球部、四肢肌肉和呼吸肌等)的受累則定義為全身型MG[11]。甲狀腺功能異常：甲狀腺功能檢查中存在任意甲狀腺激素或是甲狀腺過氧化物酶抗體和/或甲狀腺球蛋白抗體異常。自身抗體包括：抗DSDNA抗體、抗著絲點抗體、抗ENA抗體(Sm、RNP、SSA、SSB等7項)、抗核糖體抗體、抗核小體抗體、組蛋白抗體、線粒體抗體、平滑肌抗體、骨骼肌抗體、胃壁細胞抗體、心肌抗體和抗核抗體；以上任意抗體陽性則歸入自身抗體異常組。胸腺病理根據(jù)WHO的診斷標準分為胸腺萎縮、胸腺增生和胸腺瘤，胸腺增生與萎縮對患者的治療方案和預后影響類似，故本研究中將萎縮和增生合并分析。

1.3統(tǒng)計學處理使用SPSS22.0完成統(tǒng)計分析。起病年齡和病程等非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))〔M(Q1，Q3)〕表示，使用Manny-Whitney U檢驗進行起病年齡的比較；MG患者的分型、臨床表現(xiàn)、實驗室、電生理檢查和胸腺病理等患者例數(shù)的計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，使用卡方檢驗或是Fisher精確檢驗進行不同組間率的比較；AChR Ab(+)MG組、MuSK Ab(+)MG組和DSN組三組間率的兩兩比較使用Bonferroni方法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

114例MG中，AChR Ab(+)MG組76例(66.7%)，MuSK Ab(+)MG組9例(7.9%)，DSN MG組29例(25.4%)。

2018年，貴州省相繼發(fā)布了《關于加快磷石膏資源綜合利用的意見》、《貴州省磷石膏“以用定產(chǎn)”的通知》，文件中提出全面實施磷石膏“以用定產(chǎn)”，實現(xiàn)磷石膏產(chǎn)消平衡，爭取新增堆存量為零。2019年起，力爭實現(xiàn)磷石膏消大于產(chǎn)，且每年消納磷石膏量按照不低于10%的增速遞增，直至全省磷石膏堆存量全部消納完畢。綜上，磷石膏的綜合利用勢在必行，迫在眉睫。通過對貴州省磷石膏主產(chǎn)區(qū)的綜合利用現(xiàn)狀進行調(diào)查，分析其存在的問題，從而提出對策和建議，可為下一步全省磷石膏綜合利用提供參考建議。

114例MG中，Titin Ab(+)MG 24例，其中胸腺瘤患者12例(50.0%)，胸腺增生8例(33.3%)、胸腺萎縮4例(16.7%)；RyR Ab(+)MG 30例，其中胸腺瘤20例(66.7%)，胸腺增生6例(20.0%)、胸腺萎縮4例(13.3%)。

2.1按致病抗體分組的臨床和實驗室檢查特點

2.1.1臨床特點：具體見表1。AChR Ab(+)MG、MuSK Ab(+)MG和DSN MG三組間性別構成、早發(fā)型/遲發(fā)型、眼肌型/全身型比例差異均無統(tǒng)計學意義，三組的球部無力或是肌無力危象比例差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，所有患者均未見面肌萎縮。

2.1.2實驗室檢查：具體見表2。甲狀腺功能異常率AChR Ab (+)MG組為100.0%，MuSK Ab(+)MG組33.3%，DSN組為58.6%；自身抗體陽性率AChR Ab (+)MG組為63.2%，MuSK Ab(+)MG組33.3%，DSN組為37.9%；三組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間兩兩比較，AChR Ab (+)MG組甲狀腺功能異常率高于MuSK Ab(+)MG組和DSN MG組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其余組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

MuSK Ab(+)MG組胸腺瘤的發(fā)生率為66.7%，胸腺增生/萎縮的發(fā)生率為33.3%；AChR Ab (+)MG組和DSN組胸腺瘤的發(fā)生率分別為52.0%和28.6%；胸腺增生/萎縮的發(fā)生率分別為48.0%和71.4%。三組的胸腺病理構成比存在顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，但三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

肌電圖檢查，AChR Ab (+)MG組73例(92.4%)患者RSN檢查陽性，56例(77.3%)SFEMG檢查陽性；MuSK Ab(+)MG組6例(66.7%)RNS檢查陽性，6例(66.7%)SFEMG檢查陽性；DSN MG組27例(93.1%)RNS檢查陽性，20例(66.7%)SFEMG檢查陽性。三組間RNS、SFEMG的陽性率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.2按疾病嚴重程度抗體分組的臨床和實驗室檢查特點

3.2.1不同Titin 抗體組MG特點：具體結果見表3。Titin Ab(+)MG組 24例，Titin Ab(-)MG組90例。Titin Ab (+)MG起病年齡低于Titin Ab(-)MG患者〔前者中位數(shù)30歲(上、下四分位數(shù)分別為22、46歲)，后者中位數(shù)48歲(上下四分位數(shù)分別為29、60歲)，P=0.024〕。Titin Ab(+)MG組 24例患者均存在甲狀腺功能的異常，其陽性率高于Titin Ab(-)MG組(P<0.05)；兩組間自身抗體異常率以及球部癥狀、肌無力危象、胸腺病理的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

3.2.3Titin Ab(+)MG組與RyR Ab(+)MG組受累肌群比較：Titin Ab(+)MG組眼外肌受累比例較高，RyR Ab(+)MG組球部肌肉和呼吸肌受累比例較高(均P<0.05)，頸部肌肉和四肢肌受累比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體見表5。

表1 三個MG亞組的臨床特點比較

注：—：未比較；MG：重癥肌無力，表2-5同。M(Q1，Q3)：中位數(shù)(上、下四分位數(shù))，表3、4同。AChR Ab：乙酰膽堿受體抗體；MuSK Ab：肌肉特異性激酶抗體；DSN：雙抗體陰性，表2同

表2 三個MG亞組實驗室檢查結果比較〔n(%)〕

注：a：與MuSK Ab(+)MG組比較，P<0.05；b：與DN組比較，P<0.05

表3 不同Titin抗體組MG患者臨床特點

注：—：無；Titin Ab：抗聯(lián)接蛋白抗體，表5同

表4 RyR抗體不同表達情況MG患者臨床特點比較

注：—：無；RyR Ab：抗蘭尼堿受體抗體，表5同

表5 Titin和RyR抗體陽性MG受累肌群比較〔n(%)〕

討論

抗體與MG發(fā)病和病情嚴重程度有關[1-3]；抗體出現(xiàn)頻率和臨床意義存在人種差異[4-8]。MuSK Ab常見于美國黑人和歐洲南部人群，波蘭和挪威人群少見[4-6]；KV1.4為鉀離子通道抗體，該抗體陽性在日本MG患者中提示嚴重的無力癥狀和心臟并發(fā)癥，但在歐洲患者中無上述特點[7-8]。日本一項研究發(fā)現(xiàn)，RyR Ab(+)MG較Titin Ab(+)MG更容易出現(xiàn)球部、頸部和呼吸肌肉無力[1]。

既往研究表明，AChR Ab的陽性率為62%～90%；歐美人群中男性居多，而土耳其和日本以女性為主；本次AChR Ab的陽性率為66.7%，女性為主，與日本和土耳其類似[12-13]。

MG易伴有其他自身免疫性疾病，Toth等[14]報道AChR Ab(+)MG常伴有甲狀腺功能異常和糖尿病。日本MG患者中MuSK Ab(+)常見橋本甲狀腺炎和風濕性關節(jié)炎(9.6%)，AChR Ab(+)MG則以伴發(fā)Grave 病為主(26.5%)[15]。本次研究中AChR Ab(+)MG組，MuSK Ab(+)MG組和DSN MG組三組間甲狀腺功能、自身抗體水平和胸腺病理類型差異均有統(tǒng)計學意義，三組間兩兩比較時，AChR Ab(+)MG組甲狀腺功能異常率(100.0%)遠高于其他兩組。以往研究報道指出在伴有胸腺增生的患者中更容易伴有其他自身免疫性疾病[16]，由于本研究中將胸腺增生/萎縮歸入同一組，未再進一步分類，因此無法驗證甲狀腺功能異常與胸腺增生是否存在上述相關性，需要在今后的臨床研究中進一步探討。

既往研究中MuSK抗體陽性率為1%～10%[17-20]，歐美MG患者中女性多見，易有面肌、球部肌肉和呼吸肌無力，常伴肌肉萎縮[21-22]。本次研究中MuSK Ab(+)MG占9%，女性為主，未見肌肉萎縮，球部癥狀、呼吸肌受累與其他兩組差異無統(tǒng)計學意義。此結果差異可能與存在種族差異或樣本量偏少有關，今后可擴大樣本量進一步觀察。

DSN MG組病情溫和，臨床表現(xiàn)與AChR Ab(+)MG組類似，預后較好[12，20]。本研究結果與以往研究相符。

以往研究指出RNS 在三組中的陽性率依次為MuSK Ab(+)MG >AChR Ab(+) MG>DSN MG[2]，本次研究未發(fā)現(xiàn)上述組間RNS陽性率差異存在統(tǒng)計學意義，與以往研究不符。RNS在MG檢查中有近端肌肉陽性率高于遠端肌肉的特點，故研究差異可能與選取肌肉有關，上述研究選取小指外展肌、尺側腕曲肌、眼輪匝肌和斜方肌進行RNS檢查[2]，而本研究則對眼輪匝肌、口輪匝肌、肘肌和斜方肌進行RNS檢查，本研究選取的近端肌肉更多。另外，本研究中MUSK Ab(+)MG的受累肌肉與歐美人群特點不同[19-20]，因此MG患者不同人種的受累肌肉差異也可能是導致RNS陽性率出現(xiàn)不同的原因。

Titin Ab在胸腺瘤相關MG或遲發(fā)型MG中多見，盡管該抗體陽性患者更容易出現(xiàn)球部癥狀，但該抗體并不作為臨床嚴重程度或需要免疫抑制治療的標志[23]。早發(fā)型MG中該抗體陽性提示伴發(fā)胸腺瘤，遲發(fā)型MG中，該抗體多在胸腺瘤陰性的患者中呈陽性[7]。本次研究未對Titin Ab(+)MG組的24例患者進行早發(fā)型和晚發(fā)型的分組，故無法分析該抗體陽性對兩型MG中胸腺瘤發(fā)生是否具有提示作用，今后應擴大樣本量進行分析。但是本研究中該抗體陽性組起病年齡中位數(shù)較陰性組年輕，年齡分布存在顯著差異，陽性組腫瘤發(fā)生率高于陰性組，可能與該組中早發(fā)型患者比例較高有關。而且本研究未發(fā)現(xiàn)該抗體陽性組球部癥狀的發(fā)生率高于陰性組，也可能與樣本量大小和人種影響有關。

RyR Ab多出現(xiàn)于伴發(fā)胸腺瘤的MG患者，該抗體陽性時肌無力病情往往更為嚴重[24]。本次RyR Ab(+)MG組的胸腺瘤和肌無力危象的發(fā)生率明顯高于RyR Ab(-)MG組，與以往研究相符[7]。本次抗體陽性組起病年齡較陰性組有顯著差異，以往研究尚未探討抗體陽性與起病年齡的關系。

既往研究顯示，RyR Ab(+)MG病情較Titin Ab(+)MG更重[1]。本研究中比較了Titin Ab(+)MG和RyR Ab(+)MG受累肌群，結果顯示RyR Ab(+)MG更容易出現(xiàn)球部肌肉和呼吸肌受累，與既往研究相符合。

綜上，本研究對不同抗體分型的MG患者臨床特點進行分析發(fā)現(xiàn)，從病因相關抗體分組，AChR Ab(+)MG 有甲狀腺功能和自身抗體水平異常率高的特點，MuSK Ab(+)MG患者更多伴發(fā)胸腺瘤；肌電圖陽性率與抗體分型無關。按病情嚴重程度相關抗體分組時，Titin Ab陽性組和陰性組主要在甲狀腺功能方面存在差異，RyR Ab陽性組和陰性組在胸腺病理、肌無力危象及自身抗體水平均有差異；進行受累肌肉的比較發(fā)現(xiàn)RyR Ab(+)MG的臨床癥狀較Titin Ab(+)MG嚴重。因本研究是橫斷面研究，未進行不同抗體MG組的藥物療效、臨床緩解率等遠期預后對比，今后可結合臨床進一步觀察分析，使抗體檢測更好的應用于臨床，指導個體化治療方案的制定。