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    膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)后初始負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間效果研究

    2019-04-18 07:02:32苗美玲鄧金伶曹文娟
    關(guān)鍵詞:重建術(shù)活動(dòng)度關(guān)節(jié)鏡

    苗美玲,申 芳,鄧金伶,曹文娟

    (阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病區(qū),安徽 阜陽(yáng) 236000)

    膝關(guān)節(jié)是關(guān)節(jié)面淺而平、骨性結(jié)構(gòu)接觸面極小的屈戍關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和生理功能的重要結(jié)構(gòu)。近年來(lái),膝關(guān)節(jié)ACL損傷臨床上較多見(jiàn)。受傷后很難自愈,如治療不及時(shí),關(guān)節(jié)功能會(huì)受到嚴(yán)重影響,降低生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是目前治療韌帶損傷的主要手段[1]。術(shù)后患者康復(fù)鍛煉至關(guān)重要,尤其是正確下床負(fù)重練習(xí)及下床練習(xí)的時(shí)間,可直接影響治療整體效果[2]。但目前術(shù)后下床負(fù)重練習(xí)時(shí)間點(diǎn)存在諸多爭(zhēng)議。為進(jìn)一步尋求下床負(fù)重練習(xí)最佳時(shí)機(jī),本研究選擇2015年11月~2017年12月在我科住院治療的59例ACL損傷關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)患者,采取不同時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始下床負(fù)重練習(xí),比較膝關(guān)節(jié)功能紐約特種外科醫(yī)院評(píng)分(HSS)和屈伸活動(dòng)度(ROM)?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我科2015年11月~2017年12月收治的關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者59例。按手術(shù)時(shí)間先后隨機(jī)分為A、B、C組,3組一般資料比較見(jiàn)表1。

    表1 3組患者一般資料比較

    項(xiàng)目因素A組(n=20)B組(n=20)C組(n=19)F/χ2P男/女6/1412/86/134.6910.096年齡/歲37.95±11.7936.05±10.9942.11±13.641.2560.293Lachman試驗(yàn)(+)1212130.3910.823前抽屜試驗(yàn)(+)1112120.2740.872屈伸受限1819160.507?致傷原因/例運(yùn)動(dòng)性損傷8771.000?車禍傷787摔傷434重物壓傷121創(chuàng)傷程度完全/部分?jǐn)嗔?/127/135/140.8310.660麻醉方式全麻/腰麻10/1011/911/80.2520.882發(fā)病時(shí)間?急性期/亞急性期14/613/712/70.2200.896膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)48.60±9.2844.65±7.2648.79±9.823.670.68膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度/°75.2±6.278.3±4.581.6±7.15.810.76

    注:急性期為發(fā)病時(shí)間<6周,亞急性期為6周~1年;*Fisher確切概率法。

    1.2 干預(yù)方法

    1.2.1 骨科常規(guī)治療護(hù)理 3組患者除予以骨科ACL圍手術(shù)期治療護(hù)理外,并在術(shù)前詳細(xì)介紹如何下床負(fù)重練習(xí)方法及本研究具體內(nèi)容,患者簽署知情同意書。

    1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 麻醉消失后即練習(xí)股四頭肌和腘繩肌的等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)。持續(xù)收縮股四頭肌和腘繩肌10 s左右,放松10 s,再收縮、放松,如此反復(fù),300 次/日左右,然后進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),主動(dòng)足趾活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。以不感到疲勞和劇烈疼痛為宜。術(shù)后第1天床上行直腿抬高練習(xí),2~3次/日,10下/次。術(shù)后第2天床上行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí),通過(guò)CPM機(jī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度從20°開(kāi)始,逐漸增加屈膝度數(shù)。

    1.2.3 3組患者分別在術(shù)后第3、5、7天開(kāi)始佩戴卡盤支具扶雙拐下地部分負(fù)重行走練習(xí)。首次負(fù)重不超過(guò)體質(zhì)量的l/3。康復(fù)鍛煉目標(biāo):伸膝活動(dòng)范圍正常,屈膝范圍達(dá)0~100°,扶雙拐負(fù)重30%~50%[3]。

    1.3 評(píng)價(jià)方法 ①膝關(guān)節(jié)功能。采用紐約特種外科醫(yī)院的HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]從6個(gè)項(xiàng)目如疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性進(jìn)行HSS評(píng)分(分值100分),并減去減分項(xiàng)目所得HSS值。②膝關(guān)節(jié)ROM。采用量角器測(cè)量方法:患者坐床沿,兩腿自然下垂,要求患膝最大限度彎曲(以不痛為限),測(cè)量大腿與小腿間夾角,并計(jì)算ROM。ROM=180-大腿與小腿間夾角值。3組患者分別于入院時(shí)、出院時(shí)和出院后3個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者不同時(shí)間段HSS評(píng)分比較 結(jié)果顯示,各指標(biāo)組間、時(shí)間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組的出院時(shí)、出院后3個(gè)月HSS評(píng)分均高于入院時(shí)(P<0.05),且B組患者HSS評(píng)分在出院時(shí)、出院后3個(gè)月時(shí)均優(yōu)于A組和C組(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

    2.2 3組患者不同時(shí)間段ROM比較 結(jié)果顯示,各指標(biāo)組間、時(shí)間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組內(nèi)出院時(shí)、出院后3個(gè)月ROM均高于入院前(P<0.05);B組患者ROM在出院時(shí)、出院后3個(gè)月時(shí)均優(yōu)于A和C組(P<0.05)。見(jiàn)表4、5。

    組別n入院時(shí)出院時(shí)出院后3個(gè)月A組2048.60±9.2858.87±9.14#78.55±6.93#B組2044.65±7.2666.85±10.74?#87.80±6.91?#C組1948.79±9.8258.21±8.44#76.71±9.03#

    注:多組間兩兩比較,*為與A、C組同時(shí)點(diǎn)比較,P<0.05,#為與本組入院時(shí)比較,P<0.05。

    表3 3組HSS評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量方差分析

    項(xiàng)目變異來(lái)源自由度均方FPHSS評(píng)分組別2465.7574.1300.021時(shí)間217669.711294.9920.000組別×?xí)r間4417.0886.9630.000

    組別n入院時(shí)出院時(shí)出院后3個(gè)月A組2042.90±10.4267.00±13.03#97.95±8.66#B組2049.50±13.7382.90±10.72?#105.70±8.63?#C組1944.89±13.1464.58±14.62?#93.95±8.91#

    注:多組間兩兩比較,*為與A、C組同時(shí)點(diǎn)比較,P<0.05,#為與本組入院時(shí)比較,P<0.05。

    表5 3組ROM不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量方差分析

    項(xiàng)目變異來(lái)源自由度均方FPROM組別22357.84211.780.000時(shí)間242002.797424.6690.000組別×?xí)r間4266.6762.6960.034

    3 討論

    ACL是人體結(jié)構(gòu)中非常重要的組成部分,ACL損傷是骨科常見(jiàn)疾病;如損害后不能及時(shí)治療,就會(huì)使關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重影響,較嚴(yán)重?fù)p傷實(shí)施保守治療很難取得滿意效果。關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)是治療ACL損傷最有效的方法,手術(shù)的成功還需要正確有效的康復(fù)鍛練[3]。若術(shù)后康復(fù)鍛練不及時(shí),患者膝蓋周圍肌肉容易發(fā)生萎縮,重建術(shù)后韌帶松弛或拉長(zhǎng)[5]。因此,重建術(shù)后何時(shí)下床負(fù)重康復(fù)鍛練非常重要,有報(bào)道術(shù)后麻醉消退即下床負(fù)重練習(xí)不會(huì)因負(fù)荷過(guò)大影響ACL重建術(shù)后移植物的愈合和穩(wěn)定性,反而會(huì)減輕髕骨疼痛加快恢復(fù)。也有報(bào)道過(guò)早下床負(fù)責(zé)鍛煉易造成骨骼肌牽拉,韌帶張力增加,影響恢復(fù)。過(guò)遲下床練習(xí),因關(guān)節(jié)內(nèi)外已粘連或機(jī)化,股內(nèi)側(cè)與股后側(cè)肌群開(kāi)始麻痹萎縮再行下床負(fù)重訓(xùn)練則影響療效[1]。

    本研究通過(guò)59例ACL重建術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)下床負(fù)重鍛煉觀察研究,發(fā)現(xiàn)每組患者的HSS及ROM評(píng)分在出院時(shí)及出院后3個(gè)月均高于患者入院時(shí)的評(píng)分,3組患者組間比較時(shí),B組患者HSS及ROM評(píng)分在出院時(shí)、出院后3個(gè)月時(shí)均明顯優(yōu)于A和C組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出,ACL術(shù)后患者不同時(shí)間點(diǎn)下床負(fù)重練習(xí)對(duì)HSS及ROM評(píng)分有影響。術(shù)后第5天開(kāi)始下床負(fù)重訓(xùn)練優(yōu)于第3天和第7天。一般損傷后或術(shù)后有2~3 d為炎癥反應(yīng)階段,需要通過(guò)3~4 d消炎后,急性滲出明顯減少,關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血滲液已基本被吸收,腫脹逐漸減退,疼痛也明顯減輕,患者自我感覺(jué)肌力較前增強(qiáng)[5]。因此,術(shù)后第5天開(kāi)始下床負(fù)重練習(xí),患者控制隨意性較好,負(fù)重訓(xùn)練依從性高,能提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)。

    通過(guò)對(duì)59例ACL重建術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程的觀察,需要關(guān)注幾個(gè)問(wèn)題:①信心對(duì)負(fù)重康復(fù)鍛煉起著支持作用,心理護(hù)理和疼痛護(hù)理非常重要。訓(xùn)練前必須與患者多溝通交流,解除患者或家屬害怕疼痛的心理顧慮,樹(shù)立康復(fù)訓(xùn)練信心。在3組患者中,大部分患者往往習(xí)慣用健腿著地負(fù)重,感覺(jué)健腿單足站立較穩(wěn),能支撐身體重量;在指導(dǎo)用患腿負(fù)重時(shí),患者因懼怕疼痛,感覺(jué)患腿無(wú)力支撐,而先用腳尖或腳跟試探性著地,往往不能很好控制隨意運(yùn)動(dòng)。因此,在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)切勿操之過(guò)急,應(yīng)循序漸進(jìn)。在訓(xùn)練過(guò)程中由于關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性差,易跌倒。因此,鍛煉時(shí)要教會(huì)患者如何行走和患膝負(fù)重,持之以恒。②鍛煉時(shí)優(yōu)化組合腘繩肌和股四頭肌對(duì)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要作用,前交叉韌帶由腘繩肌協(xié)同,防止關(guān)節(jié)過(guò)伸;后交叉韌帶由股四頭肌來(lái)協(xié)同,防止關(guān)節(jié)過(guò)屈[6]。下床輕度負(fù)重練習(xí),能增強(qiáng)肌肉收縮力,增大交叉韌帶張力,對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能具有重要作用。

    本研究有一定的局限性,樣本含量不夠多,對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能會(huì)造成一定的偏倚。綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后開(kāi)始進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)舒縮和負(fù)重鍛煉,比較理想的時(shí)間段是術(shù)后第5天,有利于訓(xùn)練肌力,加快肌肉活動(dòng)的協(xié)調(diào)性,增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度,使膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量。

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