張志毅：骨關節(jié)炎早期識別和優(yōu)化管理是治療的關鍵
——歐洲骨質疏松和骨關節(jié)炎臨床經(jīng)濟學會（ESCEO）關于膝骨關節(jié)炎治療規(guī)則系統(tǒng)建議的剖析

文圖/《中國醫(yī)藥科學》 費 菲

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長、風濕免疫科主任張志毅教授在風濕免疫病領域很有聲望，目前兼任中華醫(yī)學會風濕病學分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科分會副會長、海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會風濕免疫專委會副主任委員。在日前召開的第六屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風濕免疫病學專業(yè)委員會學術年會上，張志毅教授詳細解讀了歐洲骨質疏松和骨關節(jié)炎臨床經(jīng)濟學會（ESCEO）關于膝骨關節(jié)炎治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，對我國骨關節(jié)炎如何早期識別，應該如何進行疾病的管理提出了新穎獨到的見解。

張志毅教授介紹，骨關節(jié)炎（osteoarthritis,OA） 是一種嚴重影響患者生活質量的關節(jié)退行性疾病，預計到2020年將成為第四大致殘性疾病，給患者、家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔。北京協(xié)和醫(yī)院曾小峰教授曾指出，我國40歲以上人群骨關節(jié)炎總體患病率高達46.3%，我國骨關節(jié)炎患者人數(shù)約為2.56億。有文獻報道，我國55歲以上人群1/4有膝關節(jié)疾病，其中1/2以上患有骨關節(jié)炎，1/10致殘。即每個人如果有機會活到85歲以上，一半的人都會患上骨關節(jié)炎。 40歲以上人群膝關節(jié)疾病的年發(fā)病率為3%。

□ 張志毅：骨關節(jié)炎的早期識別和管理至關重要

骨關節(jié)炎治療作為大病和慢病，是當前最熱門的一個研究領域。眼下骨關節(jié)炎的治療還缺乏有效的方法，原因是診斷延遲。主要臨床診斷方式是X線檢查（骨關節(jié)炎明確臨床診斷的“金標準”），診斷標準由Kellgren JH、Lawrence JS提出，按照國際KL分級標準，當KL≥2級時可診斷為影像學骨關節(jié)炎。但按照這一標準確診，骨關節(jié)診斷都會發(fā)生延遲，治療效果自然就不佳。按照臨床上的說法，目前骨關節(jié)炎處于無藥可醫(yī)的地步，因此對其的防治和管理顯然要重于治療。

三種觀點亟待更新

以往有三種觀點亟待更新，一是認為骨關節(jié)炎是普通病或甚至不是病，而是自然老化過程。其實骨關節(jié)炎堪稱骨骼肌肉系統(tǒng)疾病中的“大象”，目前是患者數(shù)量最多的疾病之一。同時，骨關節(jié)炎也是最常見的風濕病。但由于較多人認為骨關節(jié)炎似病非病且缺乏有效的治療方法，骨關節(jié)炎在風濕病學界被嚴重的忽視，缺乏更多的藥品研發(fā)參與疾病治療，對骨關節(jié)炎的研究多集中在骨外科、運動醫(yī)學、營養(yǎng)學、代謝學等學科。二是認為骨關節(jié)炎是軟骨甚至關節(jié)的病變，目前新的觀點認為骨關節(jié)炎屬于全身性疾病——骨關節(jié)炎往往合并疾病、疼痛進展、抑郁、焦慮、疼痛敏化。3年前，國際骨關節(jié)炎研究學會（OARSI）總結了骨關節(jié)炎研究領域的十大進展，其中排在第一位的進展是骨關節(jié)炎被定義為全關節(jié)乃至全身性的疾病，既包括全身性的一些因素，如年齡、性別、肥胖、過度運動、遺傳等；也包括一些局部的機械因素，如關節(jié)形態(tài)學異常，關節(jié)內、外對線不良，關節(jié)負重，肌肉無力和創(chuàng)傷；還有合并疾病，包括疼痛進展、抑郁、焦慮和疼痛中樞敏化等。比如，臨床上常見的度洛西汀以往是抗抑郁和焦慮的藥物，最近又獲批了用于治療骨關節(jié)慢性疼痛的新適應癥。骨關節(jié)炎導致的疼痛既來源于關節(jié)局部，也來源于中樞敏化。這意味著臨床上用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療骨關節(jié)炎治療效果時好時差，主要原因就是骨關節(jié)疼痛有一部分由中樞敏化所導致，因此在NSAIDs療效差的情況下，使用抗抑郁藥物治療疼痛可以產生很好的效果。這從另一方面說明骨關節(jié)炎是一種全身性疾病。 三是認為骨關節(jié)炎屬于比較簡單的疾病，而紅斑狼瘡（LE）、類風濕關節(jié)炎（RA）、強直性脊柱炎（AS）則是發(fā)病機制尚未明晰的復雜疾病。目前的觀點則認為，骨關節(jié)炎是比紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎更為復雜的疾病。骨關節(jié)炎具有高度的異質性，包括代謝型、滑膜炎癥型、軟骨下骨型、軟骨受累為主型、老化相關型及創(chuàng)傷為主型等骨關節(jié)炎。在臨床中可以把骨關節(jié)理解成不是一種疾病，而是類似于紅斑狼瘡的一組疾病，因此用一種方法或藥物去治療顯然達不到很好的效果。

2019年全球最突出的一項研究進展是把骨關節(jié)炎定義為一種嚴重疾病。骨關節(jié)炎不僅在全球范圍內普遍存在，而且患病率和危險因素隨著生活方式的改變也在逐漸增加，骨關節(jié)炎導致患者傷殘及過早死亡的風險增加，勞動力下降導致提前退休，給個人和社會帶來過重的經(jīng)濟負擔，最重要的是骨關節(jié)炎尚無可靠的干預措施阻止疾病進展，無法治愈；目前的療法治療效果甚微，治療成本高且可發(fā)生危及生命的不良反應。此外，很多國家和地區(qū)把骨關節(jié)炎定義為大病并納入了慢病管理。我國不同地區(qū)對骨關節(jié)炎的定義仍存在一些差異，有些地區(qū)把骨關節(jié)炎定義為慢病，比如北京；也有些地區(qū)未將骨關節(jié)炎納入慢病管理，比如黑龍江省。因此呼吁全國的風濕病同道應與骨關節(jié)學組共同努力，讓骨關節(jié)炎能得到更多的重視，被確定為大病、慢病，爭取更多的資金和資源來共同研究這一疾病。

從骨關節(jié)的演變歷史來看，以往用拉丁語命名痛風使用（gutta）這個詞，后來演變?yōu)橥达L（gout）。痛風目前被認為是可治愈的一個嚴重性的疾病，經(jīng)過治療、健康教育、慢病管理可以終身不發(fā)作就是治愈。隨著生物制劑的應用，類風濕性關節(jié)、強直性脊柱炎已經(jīng)實現(xiàn)了達標治療，目前疾病發(fā)展態(tài)勢可控，唯獨骨關節(jié)炎在2.5億年前的恐龍時代就已經(jīng)出現(xiàn)（在恐龍化石當中發(fā)現(xiàn)其存在），經(jīng)過漫長歲月的進化，這一疾病不但未退化，發(fā)病人數(shù)反而越來越多，且缺乏有效的治療方法。因此，強調對骨關節(jié)炎的預防永遠大于治療，對疾病的管理永遠優(yōu)于治療。

中國防治慢性病中長期規(guī)劃16字方針（2017～2025）：政府主導（高危人群）、部門協(xié)作（技術支持）、動員社會（一般人群）和全民參與（第一責任人），“四位一體”開展大病防治和干預。全民參與，就是習總書記提出的“每個人是自己健康第一責任人”。你我的健康，是對家庭和社會最大的貢獻，如果不注意維護好自己的健康導致患病，就是自私的行為，既浪費家庭和社會的金錢，也浪費周圍最親近的人的時間，因此骨關節(jié)炎的管理是從每個人做起，從現(xiàn)在做起。

對于高血壓、骨質疏松、糖尿病等疾病，中國疾病預防控制中心（CDC）已建立了慢病管理的措施和體系。2018年，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風濕免疫專業(yè)委員會骨關節(jié)炎學組與CDC的專家交流過，認為以骨關節(jié)炎為首的風濕病領域的多種疾病，目前相關慢病管理的法規(guī)法條是支離破碎甚至是空白的。

骨關節(jié)炎學組最近開展了兩項工作，一是建立骨關節(jié)的健康指數(shù)，同時與CDC聯(lián)手開展骨關節(jié)的慢病管理。骨關節(jié)炎的防治和管理是貫穿全程的，重在早期干預。早期干預，就是要求做好骨關節(jié)的早期診斷。張志毅教授表示：“疾病的演變有個過程，從健康到發(fā)生疾病是個很漫長的過程，這一過程可稱為第三狀態(tài)。在第三狀態(tài)當中發(fā)現(xiàn)了、進行了干預可能就恢復了健康，如果任由其發(fā)展就可能變成一種疾病。骨關節(jié)是慢性病，從發(fā)生發(fā)展到最后結局并不是一蹴而就的過程，這就提示骨關節(jié)炎的早期識別對風濕病醫(yī)生來說，既非常重要，同時也是一項嚴峻的挑戰(zhàn)?！?/p>

對早期的骨關節(jié)炎來說，目前尚無廣泛認可的定義。國內外包括來自國際骨關節(jié)炎研究學會（OARSI）、美國風濕病學院（ACR）、歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）等，眼下都在緊鑼密鼓地開展制定骨關節(jié)炎的定義工作。所謂骨關節(jié)炎就是具有典型的骨關節(jié)炎的臨床癥狀，對于普通X線檢查缺乏發(fā)現(xiàn)或伴有輕微的典型骨關節(jié)炎的表現(xiàn)，但具有骨關節(jié)炎的危險因素，比如職業(yè)因素、肥胖、易受外傷、膝外傷史/高負重、遺傳因素等，即早期骨關節(jié)炎。目前國際上針對早期骨關節(jié)炎制定了3條診斷標準：第一、最近的一年里至少出現(xiàn)兩次10天以上的關節(jié)疼痛發(fā)作；第二、影像學標準：K-L分級0級、Ⅱ級或達到Ⅱ級，但病變相對局限，只在骨贅，缺乏其他或關節(jié)間隙的改變；第三、至少符合兩條之一即可診斷早期骨關節(jié)炎。關節(jié)鏡檢查：至少兩個關節(jié)區(qū)（ICRS分級）Ⅰ～Ⅳ級并伴有周圍組織的軟化和腫脹的病理改變；核磁共振（MRI）要求至少符合兩項病理改變：軟骨形態(tài)WORMS評分3～6分，軟骨BLOKS分級2～3級；半月板BLOKS分級3～4級；BMLs（骨髓病變）WORMS評分2～3分。但知易行難，即使已出臺了這些診斷標準，我國眾多骨關節(jié)炎患者的診斷為何還是發(fā)生了延遲？這是因為骨關節(jié)炎的診斷工具中比如有些分子標志物目前缺乏一致性的結果，影像學檢查難以普及，如關節(jié)鏡或核磁共振費用高，在基層醫(yī)療機構中很難推行。

骨關節(jié)炎如何早期識別？

國際上最近推出的骨關節(jié)炎早期分類標準草案，正在逐步進行驗證。這一草案分為ABC三部分：A、進行患者問卷調查，讓患者填一些問卷，描述有哪些癥狀，患者給自己進行膝關節(jié)創(chuàng)傷或骨關節(jié)炎結局評分：4個KOOS評分量表中有2項需要評分為“陽性”（≤85%）。B、臨床檢查至少需要符合一項標準：關節(jié)線的壓痛、有骨擦音；最重要就是X線檢查：KL分級在0～1級（脛股關節(jié)和髕股關節(jié)）X線缺乏診斷意義，但患者表現(xiàn)為壓痛、骨擦感，結合患者問卷調查，有助于患者骨關節(jié)炎早期篩查，適合于初級衛(wèi)生保健部門應用。骨關節(jié)炎的一些臨床癥狀，比如使用關節(jié)時疼痛、短暫的晨僵、骨擦感、運動受限、關節(jié)肥大等，這些癥狀與X線影像學缺乏關聯(lián)，但這些癥狀給診斷骨關節(jié)炎提供了有用的幫助。C、臨床檢查。X線檢查適用于晚期的骨關節(jié)炎診斷。早期識別骨關節(jié)炎最重要的是臨床檢查及危險因素篩查、仔細詢問病史等。

在X線檢查外，風濕病學領域針對骨關節(jié)炎開展了更多檢查，包括超聲、核磁共振等。其中核磁共振對骨關節(jié)炎的早期診斷發(fā)揮了重要的作用。X線正常的情況下，核磁共振能發(fā)現(xiàn)哪些骨關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)？美國組織了缺乏任何骨關節(jié)炎癥狀表現(xiàn)的患者到醫(yī)院接受核磁共振檢查。年齡50～90歲的志愿者，X線正常（KL 0級）。結果發(fā)現(xiàn)了很多骨關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)：軟骨損傷69%、骨贅74%、骨髓水腫52%、半月板損傷24%。病例：核磁共振膝部骨關節(jié)炎后角基線二級信號，到24周三級信號（僅一層），到48周時半月板撕裂（二層），導致關節(jié)軟骨生物力學功能改變，最后導致骨關節(jié)炎發(fā)生。

在關注骨關節(jié)炎的同時應注意到，在正常人衰老的過程中也有同樣表現(xiàn)，因此目前臨床上最大的挑戰(zhàn)是骨關節(jié)炎解剖學的特征與正常老化怎么區(qū)別？一個老年人早上起來照鏡子，發(fā)現(xiàn)自己已不是20年以前的年輕人，這只是表面現(xiàn)象，他的骨關節(jié)實際上已悄悄地發(fā)生了一些病理變化，是疾病嗎？不一定是。對于骨關節(jié)目前的治療手段很多，對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶-2抑制劑、關節(jié)腔注射透明質酸、硫酸軟骨素……多達幾十種，但選擇越多越證明這一疾病還缺乏有效的治療方法。2015年，歐洲骨質疏松癥和骨關節(jié)炎臨床和藥物經(jīng)濟協(xié)會（ESCEO）的工作組報告中，關于歐洲及全球腰骨關節(jié)炎治療流程的推薦意見提出，國際上關于控制骨關節(jié)炎的循證指南依然缺少不同治療方案之間的共識協(xié)議。硫酸氨基葡萄糖對骨關節(jié)炎的療效目前意見不一，但臨床證據(jù)表明，獲得專利的結晶型硫酸氨基葡萄糖在止痛和功能上更為有效，優(yōu)于其它氨基葡萄糖，可以幫助延緩骨關節(jié)炎病情發(fā)展。

對骨關節(jié)炎的早期干預，目前缺乏有效的改善病情的藥物和方法，需要醫(yī)生向患者進行更多預防和慢性管理的健康教育，歐美國家有很多相關教程，比如更多積極、專業(yè)和充分的交流、患者的整體評估、找出并解決患者的擔憂、個體化教育（病情、治療等）、讓患者參與疾病管理決策、對治療效果保持客觀但樂觀的態(tài)度、表達想再次見到患者的意愿等。

骨關節(jié)炎的疾病管理為何更重要？目前安慰劑與其他藥物治療對比有時缺乏太大差別，其鎮(zhèn)痛作用與內源性阿片類物質是一致的。另外，體重管理（如果需要）、運動（神經(jīng)肌肉訓練/強化）對骨關節(jié)炎治療有效。怎么運動才有效？2017年6月，美國《骨科與運動物理治療雜志》發(fā)表的文章指出，健身跑步者的骨關節(jié)炎發(fā)生率為3.5%，而久坐不動人群的骨關節(jié)炎發(fā)生率為10.2%，進行競技運動的這一數(shù)字是13.3%。

運動到什么程度是科學的？太空人不能動、失重的情況下，以及體力勞動使關節(jié)負重較大的情況下，骨關節(jié)炎患病率高?？萍及l(fā)展給人類疾病的診斷和治療帶來了很多機遇。比如，近10年，高血壓的患病率增長了31%。目前我國高血壓患者估計已超過2億人。美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合美國心臟病學學會（ACC）的指南重新定義了高血壓診斷標準。指南將高血壓定義為≥130/80mm Hg，取代以前140/90mm Hg的高血壓標準。這是AHA/ACC 14年來首次重新定義高血壓。將高血壓定義為≥130/80mm Hg后，診斷標準改變后，讓很多人一覺醒來發(fā)現(xiàn)自己突然成了高血壓的患者。同樣，骨關節(jié)炎的研究隨著MRI病理學的檢查、骨性代謝分子標志物的篩查后，骨關節(jié)炎可能越來越早地被發(fā)現(xiàn)，但是讓所有的人都成了患者，這不符合目前醫(yī)療行業(yè)的一些要求，也不符合“健康中國2030”規(guī)劃綱要的要求。

一個人從健康到逐漸衰老是一種自然規(guī)律。老化并不是一種疾病，就像九寨溝發(fā)生地震后導致泥石流，并沒有進行修復重建，一年后再到九寨溝一看，風景比以前更加美麗動人，大自然有自我修復的能力。人體隨著年齡的增長會發(fā)生一些生理病理變化，但人體從各個角度也有自身的修復和調節(jié)功能，并不一定是疾病的表現(xiàn)，因此骨關節(jié)炎雖然要重視但并不需要過分緊張，應該保持樂觀積極的生活態(tài)度，改變不良的生活方式。既要防止骨關節(jié)炎同時也要把自己當成一個健康人，這樣才能擁有一個健康快樂的人生。