河南省駐馬店市中心醫(yī)院呼吸與危重癥二區(qū) (河南 駐馬店 463000)
趙 沖
隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,CT技術(shù)在肺部疾病診斷中得到了廣泛應(yīng)用,越來越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)被發(fā)現(xiàn)[1]。GGN可為炎癥、局灶性纖維化等良性病變,也可為不典型瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸潤腺癌(MIA)及浸潤性腺癌(IAC)等浸潤前病變或惡性腫瘤[2]。有研究顯示,約75%的GGN是由早期腺癌或浸潤性腺癌導(dǎo)致的[3]。故在謹(jǐn)慎對待實性結(jié)節(jié)病灶的同時,還應(yīng)加強對肺部GGN的重視。不同性質(zhì)GGN肺腺癌治療方案存在差異,且浸潤前病變術(shù)后生存率為100%,浸潤性病變則預(yù)后較差[4],及時明確GGN肺腺癌性質(zhì)對選擇治療方案、評估患者預(yù)后均有重要意義。對此,本研究觀察GGN肺腺癌患者CT征象特點,分析CT征象對GGN肺腺癌浸潤前病變和浸潤性病變的鑒別診斷價值,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年1月我院38例GGN肺腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)CT檢查存在GGN且圖像清晰;經(jīng)手術(shù)病理證實為GGN肺腺癌者;單發(fā)病灶;自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):CT檢查距手術(shù)>1個月者;病灶直徑>3cm者;臨床資料不全者。其中男7例,女31例;年齡28~78歲,平均(56.3±9.7)歲;純GGN(pGGN)17例,混合性GGN(mGGN)21例;浸潤前病變7例,浸潤性病變31例。
1.2 方法 CT:采用Siemens SOMATOM Definition AS+128 CT,患者仰臥位,先取自肺尖至肺底范圍行常規(guī)CT平掃,掃描參數(shù):管電壓120kV,管電流250mA,SFOV 400mm,標(biāo)準(zhǔn)算法和肺算法重建圖像,重建間隔5mm,層厚5mm,矩陣512×512;發(fā)現(xiàn)病灶后行高分辨靶掃描,掃描參數(shù):管電壓120kV,管電流300mA,掃描時間1~3s,SFOV 180mm,重建間隔0.4~0.5mm,層厚l m m,濾過函數(shù)F,C F O V l80mm,矩陣512×512,采用標(biāo)準(zhǔn)算法。以肺窗(窗位:-550HU,窗寬:1500HU)下圖像表現(xiàn)為局限性密度增高結(jié)節(jié)為局灶性GGN,記錄邊界清晰、空泡征、毛刺征、分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征和病灶平均直徑(取最大層面長與寬徑平均值)。影像數(shù)據(jù)由2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的影像科醫(yī)師進行雙盲觀察、分析,協(xié)商統(tǒng)一結(jié)果。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理,計數(shù)資料以%表示,χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗;計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;繪制受試者ROC曲線分析有關(guān)CT征象在鑒別浸潤前與浸潤性病變的最佳臨界值;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 GGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變CT征象比較 GGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其他CT征象差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
2.2 GGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變病灶直徑ROC曲線 pGGN肺腺癌浸潤前病變病灶平均直徑(8.31±1.59)mm,浸潤性病變(13.02±2.54)mm;鑒別pGGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變臨界值為10.5mm,病灶直徑ROC曲線顯示曲線下面積(AUC)83.3%,診斷靈敏度、特異度分別為73.4%、86.7%,見圖1。pGGN肺腺癌浸潤前病變病灶平均直徑(11.09±2.21)mm,浸潤性病變(17.92±3.57)mm;鑒別mGGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變臨界值為13.8mm,病灶直徑ROC曲線顯示AUC 78.2%,診斷靈敏度、特異度分別為71.3%、75.8%,見圖2。
2.3 GGN肺腺癌CT圖像分析 7例浸潤前病變中AAH 2例、AIS 5例,31例浸潤性病變中MIA 23例,IAC 8例。病例女59歲,AAH,CT圖像見右肺中葉pGGN,邊緣清楚,可見空泡征(見圖3)。病例女63歲,AIS,CT圖像見右肺下葉pGGN,邊緣清楚,可見分葉征(見圖4)。病例男52歲,MIA,CT圖像見右肺下葉pGGN,邊緣可見毛刺征,結(jié)節(jié)內(nèi)可見空泡征(見圖5)。病例女59歲,IAC,CT圖像見左肺中葉mGGN,可見毛刺征、支氣管充氣征、分葉征、胸膜凹陷征(見圖6)。
正常情況下肺泡腔由氣體充填,在肺泡腔內(nèi)腫瘤浸潤或液體潴留時將致局部肺組織密度增加,單位像素內(nèi)氣體含量減少,CT圖像上即產(chǎn)生GGN[5]。相關(guān)研究顯示,由II型肺泡上皮細(xì)胞或Clara細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來的AAH、AIS、MIA多沿肺泡壁或呼吸性細(xì)支氣管伏壁式生長,無周圍浸潤和肺泡塌陷時表現(xiàn)為pGGN,局部多層堆積或伴有浸潤、肺泡壁萎陷、纖維成分增生顯著時則表現(xiàn)為mGGN[6]。
pGGN CT表現(xiàn)無實性成分,為單純磨玻璃密度增高影,其內(nèi)支氣管、走行血管甚至肺葉間隔清晰可見,且僅能在肺窗上顯示,縱隔窗無顯示[7]。mGGN除磨玻璃密度增高影外,還常伴有結(jié)節(jié)狀、條狀、片狀、帶狀致密影,部分經(jīng)過病灶的血管或支氣管被致密影掩蓋導(dǎo)致模糊不清,同時在縱隔窗上可見相應(yīng)形狀的實性成分[8]。結(jié)節(jié)邊緣因腫瘤生長分化速度及浸潤程度不同出現(xiàn)的分葉和毛刺即為分葉征、毛刺征[9]。腫瘤細(xì)胞的浸潤性生長、纖維化收縮或肺泡壁塌陷的CT表現(xiàn)為胸膜凹陷征、血管集束征[10]。在橫軸位CT上呈長條狀或分支狀的含氣影為空氣支氣管征[11]。本研究中,GGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征差異有統(tǒng)計學(xué)意義,浸潤性病變出現(xiàn)上述征象比例較浸潤前病變高(P<0.05),提示肺部GGN有無分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征在區(qū)分浸潤性腺癌與浸潤前病變方面具有重要價值。Liao JH等[12]在對孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)的研究中,發(fā)現(xiàn)分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征被認(rèn)為是診斷周圍型肺腺癌的典型惡性征象,與本研究基本一致。
表1 GGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變CT征象比較(n)
圖1 pGGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變病灶直徑ROC曲線。
圖2 mGGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變病灶直徑R
圖3 AAH。
圖4 AIS。
圖5 MIA。
圖6 IAC。
此外,本研究中,浸潤性病變病灶直徑大于浸潤前病變。相關(guān)研究顯示,pGGN中病灶直徑<5mm者均為良性結(jié)節(jié),直徑<20mm者浸潤性腺癌的發(fā)生率約為12%,未見直徑<10mm浸潤性腺癌的報道[13]。mGGN惡性風(fēng)險較pGGN高,結(jié)節(jié)直徑及其內(nèi)實性成分占比越大,其惡性的可能性及惡性程度也就越高[14],與本研究基本一致。本研究中還發(fā)現(xiàn),鑒別pGGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變臨界值為10.5mm,病灶直徑ROC曲線顯示AUC 83.3%,診斷靈敏度、特異度分別為73.4%、86.7%。鑒別mGGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變臨界值為13.8mm,病灶直徑ROC曲線顯示AUC 78.2%,診斷靈敏度、特異度分別為71.3%、75.8%。戈霞暉等[15]研究顯示,pGGN直徑<10mm對浸潤前病變具有最佳準(zhǔn)確性,其敏感度、特異度分別為55.33%、100%;而mGGN直徑<14mm對浸潤前病變具有最佳診斷效能,其敏感度及特異度分別約為66.67%、73.75%,與本研究類似。
綜上所述,GGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變CT征象在分葉征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等方面存在一定差異,病灶直徑有助于鑒別不同性質(zhì)GGN肺腺癌浸潤前與浸潤性病變。