多層螺旋CT與超聲心動(dòng)圖診斷房顫患者左心耳血栓的臨床價(jià)值比較

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)超聲科(河南 洛陽(yáng) 471003)

段利科 張周龍

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床常見(jiàn)持續(xù)性心率失常，發(fā)作時(shí)心房激動(dòng)頻率可達(dá)300～600次/分，與冠心病、高血壓、心力衰竭等疾病關(guān)系密切[1]。房顫常導(dǎo)致心腔內(nèi)血栓形成，左心耳是心臟血栓形成主要部位，心腔血栓不僅是房顫介入治療禁忌，且血栓脫落常引起體循環(huán)、分循環(huán)栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]，故檢測(cè)房顫患者左心耳有無(wú)血栓對(duì)房顫疾病防治意義重大。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(Transesophageal echocardiography，TEE)是目前國(guó)際上診斷左心耳(左心房)血栓“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，因此本次實(shí)驗(yàn)對(duì)患者行冠脈CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)及實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(real time three-dim ensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE)，并以RT-3D-TEE結(jié)果為參照，分析冠脈CTA診斷價(jià)值，為房顫治療提供更多切實(shí)可行的輔助檢查手段，提高房顫患者左心耳血栓(left atrial appendage thrombus， LAAT)檢出率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選取我院心內(nèi)科2017年1月～2018年1月接診的195例房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有房顫病史擬行心臟介入治療；②配合度高，耐受造影劑；③無(wú)腦、肝、腎及其嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎芑颊呒凹覍偻?，并簽訂檢查同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過(guò)敏；②合并肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全；③有精神障礙不能配合檢查；④惡性腫瘤；⑤食管靜脈曲張、狹窄、畸形及其他影響檢查結(jié)果的食管疾??；⑥伴有其他影響檢測(cè)結(jié)果的心臟疾??；⑦孕婦及哺乳期婦女；⑧掃描圖像不佳影響診斷。患者年齡為18～70(58.36±9.71)歲；男女比例為135/60；房顫病程7天～30年，平均(15±6.98)年；陣發(fā)性/持續(xù)性比例為121/74；合并糖尿病56例、合并高血壓84例、合并冠心病61例、合并高血脂74例、合并風(fēng)濕性瓣膜病18例、合并心力衰竭65例、合并甲亢10例。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠脈C T A：采用Philips Brilliance 256層極速螺旋CT，被檢者于掃描前半小時(shí)行造影劑過(guò)敏試驗(yàn)，口服氨酰心胺12.5～25mg或美托洛爾25～50mg，控制心率，并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。掃描時(shí)受檢者取仰臥位，舌下含服硝酸甘油片，連接高壓注射器及電極導(dǎo)聯(lián)，使用回顧性電壓門(mén)控技術(shù)，單次呼吸末屏氣掃描，屏氣時(shí)間10～15s，掃描范圍為氣管隆突至心臟膈面。于降主動(dòng)脈根部畫(huà)出感興趣(ROI)，閾值為110～150HU。使用雙筒高壓注射器以4～5ml/s的速度注入碘帕醇60～80ml，隨后以4.5～6ml/s的速度注入生理鹽水30～50ml，緊接著行造影劑實(shí)時(shí)追蹤掃描，達(dá)到閾值后自動(dòng)執(zhí)行冠脈CTA掃描。所有操作有經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科技師嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。

圖像處理：將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站，由兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生對(duì)掃描圖像進(jìn)行曲面重建(CRP)、對(duì)大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VRT)、表面陰影顯示(SSD)等后處理。若注射造影劑后左心耳顯示充盈缺損，缺損區(qū)密度與周?chē)M織密度明顯不同，則可診斷為L(zhǎng)AAT。

1.2.2 RT-3D-TEE：采用Philips iE 33型彩色超聲診斷儀，頻率為2～7MHz的經(jīng)食管多平面實(shí)時(shí)三維探頭X7-2t，頻率為1～5MHz的經(jīng)胸探頭X5-1，配有MVQ分析軟件。所有受檢者均先行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查檢測(cè)患者心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能情況。行RT-3D-TEE檢查前囑患者禁食、水4～6h，給予被檢者2%利多卡因膠漿進(jìn)行局麻準(zhǔn)備。患者檢查時(shí)取仰臥位，后部后仰，下頜抬起，在X7-2t探頭的無(wú)菌探頭保護(hù)套頂端裝入適量耦合劑后行探頭食管插入，探頭到達(dá)食管中段距切牙30～40cm處開(kāi)始從不同深度、角度多切面行二維及彩色超聲掃描，調(diào)整探頭方向直至清晰完整顯示出左心耳并采集圖像，啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維成像模式，調(diào)節(jié)取樣框使左心耳及周?chē)呐K機(jī)構(gòu)顯示清晰，啟動(dòng)3D ZOOM模式采集左心耳三維圖像并存盤(pán)。

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生對(duì)患者影像進(jìn)行觀察，若在相互處置的超聲平面均顯示出左心耳團(tuán)塊影，且團(tuán)塊影邊緣清晰，與周?chē)M織密度明顯不同即可診斷為L(zhǎng)AAT。

1.3 數(shù)據(jù)分析 冠脈CTA檢查靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均以例(n)及百分?jǐn)?shù)(%)表示，選用χ2檢驗(yàn)，冠脈CTA與RT-3D-TEE檢查結(jié)果一致性采用Kappa檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件，P＜0.05，差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈CTA與RT-3D-TEE檢查結(jié)果 195例房顫患者經(jīng)RT-3DTEE檢查診斷LAAT患者14例(見(jiàn)圖3及圖4)，無(wú)LAAT患者181例，冠脈CTA檢查顯示LAAT患者17例(見(jiàn)圖1及圖2)，無(wú)LAAT患者178例。其中有11例患者冠脈CTA及RT-3D-TEE檢查均診斷為L(zhǎng)AAT，175例患者冠脈CTA及RT-3D-TEE檢查均診斷為無(wú)LAAT。

2.2 冠脈CTA診斷效能分析 以RT-3D-TEE檢查為參照標(biāo)準(zhǔn)，冠脈C T A 檢查的靈敏性度為78.57%(11/14)、特異度為96.69%(175/181)、準(zhǔn)確度為95.38%(186/195)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.71%(11/17)、陰性預(yù)測(cè)值為98.31%(175/178)；Kappa=68.79%(P＜0.001)，冠脈CTA與RT-3D-TEE檢查一致率=95.38%(186/195)。

3 討 論

房顫是最常見(jiàn)引發(fā)心臟異常跳動(dòng)原因之一，據(jù)2014年統(tǒng)計(jì)，全球約有2%～3%人口受心房顫動(dòng)影響，且其發(fā)病率處于上升趨勢(shì)[1]。房顫發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以下人口，發(fā)病率為0.14%，60～70歲人口發(fā)病率增至4%，80歲以上人口發(fā)病率高達(dá)14%，提高房顫臨床防治至關(guān)重要[4]。房顫主要治療有藥物治療、電復(fù)律、導(dǎo)管消融、外科迷宮手術(shù)等[1]。近年來(lái)，隨著技術(shù)器械及臨床經(jīng)驗(yàn)積累，導(dǎo)管消融已成為根治房顫主要手段[1]，而左心房大小及功能是評(píng)價(jià)房顫發(fā)生及預(yù)后重要依據(jù)，其中左心耳及肺靜脈血栓導(dǎo)管消融術(shù)禁忌癥[5]，術(shù)前行必要影像學(xué)檢查排除左心耳血栓可以大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

表1 冠脈CTA及RT-3D -TEE檢查結(jié)果比較

圖1-4 RT-3D-TEE檢查及冠脈CTA檢查影像圖像。圖1及圖2為房顫患者冠脈CTA檢查的增強(qiáng)期及延遲期圖像，白色箭頭為左心耳血栓；圖3及圖4為房顫患者RT-3D-TEE檢查圖像，白色箭頭為左心耳血栓。

RT-3D-TEE技術(shù)在臨床應(yīng)用廣范，有較高時(shí)間、空間分辨率，可避開(kāi)胸壁、肋骨及肺內(nèi)氣體影響，能直觀清晰顯示心臟形態(tài)及結(jié)構(gòu)，并定量評(píng)估心臟功能，被認(rèn)為是左心房及左心耳血栓檢測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。本試驗(yàn)中，應(yīng)用RT-3D-TEE技術(shù)可以直觀顯示出左心房在心動(dòng)周期中形態(tài)及容積變化，且能夠利用軟件對(duì)左心耳三維圖像進(jìn)行多平面切割，從不同平面及角度觀察左心耳形態(tài)及結(jié)構(gòu)，同時(shí)還能對(duì)左心耳容積、面積、開(kāi)口內(nèi)徑等進(jìn)行精確測(cè)量。有學(xué)者認(rèn)為[7]，左心耳形態(tài)與其血流速度密切相關(guān)，是導(dǎo)致左心耳血栓形成重要因素，故RT-3DTEE技術(shù)在房顫疾病診治中具有極高應(yīng)用價(jià)值。

雖然RT-3D-TEE技術(shù)能夠有效檢測(cè)房顫患者左心房及左心耳形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能，但經(jīng)食管超聲具有一定難度，對(duì)操作醫(yī)生要求較高，部分病人難以接受且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，故本研究對(duì)房顫患者行冠脈CTA檢查并分析其診斷效能。冠脈CTA是一種無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，掃描時(shí)間短，輻射少，易被患者接受[8]。注入造影劑后血栓區(qū)域可見(jiàn)充盈缺損現(xiàn)象[8]，同時(shí)冠脈CTA檢查圖像通過(guò)曲面重建(CRP)、對(duì)大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VRT)、表面陰影顯示(SSD)等后期處理后可清晰觀察到心臟血流情況、左心房和左心耳大小、形態(tài)變化，心臟與周?chē)M織關(guān)系，肺靜脈形態(tài)、分支并測(cè)量出靜脈管徑等[8]，這些數(shù)據(jù)可以精確評(píng)估患者左心房、左心耳及肺靜脈的結(jié)構(gòu)及功能情況，為臨床提供可靠依據(jù)，減少導(dǎo)管消融危險(xiǎn)[9]。

此次研究中，冠脈CTA診斷左心耳血栓敏感性為8.57%，與RT-3D-TEE檢查一致率達(dá)95.38%，表明冠脈CTA具有較高臨床診斷價(jià)值，與張麗麗[10]等人研究結(jié)果相符。RT-3D-TEE檢查共發(fā)現(xiàn)LAAT患者14例，其中有3例冠脈CTA檢查未發(fā)現(xiàn)。分析原因，RT-3D-TEE圖像顯示這三例患者血栓活動(dòng)度較大，且具有較大變形性，受左心耳內(nèi)血流影響大，在心臟收縮收縮狀態(tài)表現(xiàn)不同，可能是新鮮血栓，尚未完全形成固態(tài)。冠脈CTA圖像中這三例患者僅顯示左心耳內(nèi)造影劑顯影延遲，并未出現(xiàn)明顯充盈缺損現(xiàn)象，故誤診為左心耳無(wú)血栓。另有6例患者冠脈CTA檢查診斷為左心耳血栓，而RT-3D-TEE圖像并未發(fā)現(xiàn)，診斷為左心耳自發(fā)性顯影，可能因?yàn)樽笮亩魉俣嚷?，造影劑隨血流進(jìn)入后未能與原左心耳內(nèi)血流充分混合，而在圖像上表現(xiàn)為充盈缺損，導(dǎo)致冠脈CTA檢查診斷錯(cuò)誤。

綜上所述，RT-3D-TEE及冠脈CTA檢查都能夠較清晰顯示房顫患者左心耳情況，幫助臨床制定合理治療方案，同時(shí)冠脈CTA檢查不僅具有較高診斷效能，而且能夠彌補(bǔ)RT-3D-TEE應(yīng)用不足，可將其作為房顫患者導(dǎo)管消融前重要檢查手段。雖然本次實(shí)驗(yàn)取得了一定成果，但由于樣本量有限，部分結(jié)果還有待深入探討，可擴(kuò)大樣本量并排除影響因素后繼續(xù)研究。