1.湖北省宜昌市長陽縣人民醫(yī)院(湖北 宜昌 443500)
2.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院(湖北 宜昌 443000)
鄭全勝1 王晟璟1 魏 霜1段立平2
肺臟是非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)的靶受累器官之一,近年來,隨著NTM的病疫情逐年上升,NTM肺病發(fā)病率也呈上升趨勢。NTM肺病不僅具耐藥率高、致病菌種多等特點,且臨床癥狀以發(fā)熱、乏力、盜汗為主要,部分可出現(xiàn)咳嗽或呼吸困難,并未表現(xiàn)處特異性臨床癥狀,其臨床診治難度極大,并已成為全球公共衛(wèi)生問題[1-2]。有研究指出[3-4],NTM肺病的CT影響特征與肺結(jié)核相似,均可見支氣管擴張、肺結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)及空洞等特征,且多累及雙肺,傳統(tǒng)觀點雖認為,任意影像學(xué)檢查均不能將NTM肺病與肺結(jié)核區(qū)別,但基于兩者生物學(xué)特性差異,其CT表現(xiàn)仍存在一定差異[5]。當(dāng)前研究NTM肺病MSCT影像特征的報道雖并不少見[6],但針對性研究其診斷價值的臨床報道鮮有,鑒于此,本研究采集病例針對上述問題進行分析,旨在為NTM肺病的臨床診斷提供參考意見,具體報道如下。
1.1 一般資料 研究對象為我院自2014年1月~2018年12月收治的59例NTM肺病患者,其中男39例,女20例,年齡18~81歲,平均(45.12±11.33)歲,均伴47反復(fù)咳嗽、咳痰、乏力,19例咯血痰,12例無臨床癥狀,為健康體檢時檢出;另按1:1比例篩選同期收治的肺結(jié)核病患者59例,其中男35例,女24例,年齡18~80歲,平均(44.87±12.01)歲,入院時均伴不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗等,7例咯血,21例咯血痰;所納入患者均經(jīng)痰培養(yǎng)、纖維支氣管鏡檢或經(jīng)皮肺穿刺+菌培養(yǎng)確診。
1.2 檢測方法 1)MSCT設(shè)備:飛利浦briance 16層CT掃描儀,參數(shù)120kV、200mA、層厚5mm、螺距1:1、機架轉(zhuǎn)速0.5s/r,屏氣掃描,從上到下掃描肺尖至肋膈角下緣,重建層厚1mm、層間距1mm;再將所得圖像上傳至后處理工作站進行后處理,由兩位以上高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片,觀察病變位置、CT征象,閱片前閱片醫(yī)師均不知曉菌群培養(yǎng)結(jié)果。2)病變位置及CT征象:肺野分Ⅰ(位于雙肺上葉尖后段及下葉背段)、Ⅱ(位于中葉、舌段)、Ⅲ(上葉前段或下葉基底段)三個區(qū)域及彌漫分布(雙肺彌散栗粒結(jié)節(jié));CT征象則包括支氣管擴張、支氣管狹窄或閉塞、小葉中心性結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞、實變、空洞(包括空腔)、肺毀損、高密度中小結(jié)節(jié)等。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗;建立Logistic回歸模型后,ROC曲線分析MSCT診斷NTM肺病的敏感度及特異度;Sig雙側(cè)檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組病變位置及CT征象比較 NTM肺病組中,病灶分布于Ⅱ區(qū)患者比重顯著高于肺結(jié)核組;且NTM肺病組中出現(xiàn)支氣管擴張、支氣管狹窄或閉塞、肺毀損征象患者比重顯著高于肺結(jié)核組,而出現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié)、實變征象患者比重則顯著低于肺結(jié)核組,其他區(qū)域病灶分布及征象比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。
2.2 Logistic回歸模型分析結(jié)果 將CT征像賦值,均按有無對應(yīng)1、0,疾病類別為NTM肺病、肺結(jié)核對應(yīng)1、0;經(jīng)二元Logistic回歸分析,支氣管擴張、支氣管中心狹窄、小葉中心性結(jié)節(jié)、肺損毀是NTM肺病的獨立危險因素(P<0.05),見表2。
2.3 MSCT診斷NTM肺病 以臨床確診結(jié)果為變量,綜合Logistic回歸模型分析,將支氣管擴張、支氣管狹窄或閉塞、小葉中心性狹窄、腺泡結(jié)節(jié)、肺損傷等4個危險因素作為變量納入預(yù)測模型后行ROC曲線分析,結(jié)果顯示,MSCT診斷NTM肺病的靈敏度為88.10%、特異度為83.10%,約登指數(shù)0.712,見圖1。
2.4 NTM影像資料 女,年齡44周歲,自述咳嗽、咯血痰兩個月,支氣管灌洗液PBN+,TCH+,MSCT平掃可見右肺下葉后段有小空洞,不規(guī)則,伴柱狀支氣管擴張(圖2);右肺中葉、左肺上葉舌段及下葉柱狀支氣管擴張,右中葉肺不張(圖3);雙肺有散在樹牙癥,見圖2-4。
NTM肺病與耐多藥肺結(jié)核不僅臨床癥狀、病理改變相似,臨床極易發(fā)生誤診,一旦將NTM肺病誤診為MTB,并給予化療,不僅具高不良反應(yīng)風(fēng)險,且療程長、療效差[7]。影像學(xué)是重要的診治輔助手段,雖有研究指出,NTM肺病與MTB的影像學(xué)表現(xiàn)差異亦極少,但兩種病變雖在菌體成分、抗原上極為相似,生物學(xué)特性卻仍存在一定差異[8],因此,較多研究將NTM肺病與MTB的影像學(xué)特征進行對比分析,旨在發(fā)現(xiàn)NTM肺病的特異性影像特征,為NTM肺病的臨床診治提供參考意見,如余庭山等[9]便報道,NTM肺病好發(fā)于Ⅰ區(qū),而MTB則好發(fā)于Ⅱ區(qū),前者可見小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴張、空洞、支氣管播散灶;而后者則主要表現(xiàn)為肺實變、肺不張、鈣化、胸膜增厚等征像。張靜波等[10]也有類似報道,其指出,亞洲地區(qū)的NTM肺病患者CT征象主要表現(xiàn)為空洞、小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴張。由此亦可見,當(dāng)前研究NTM肺病與MTB肺病的CT征象特征類報道雖繁雜,但因樣本量差異、征象納入等影響,不同報道所得臨床結(jié)論也不盡一致,且診斷類報道亦相對鮮見。
表1 兩組病變位置及CT征象比較[n,%]
表2 Logistic回歸模型分析結(jié)果
圖1 MSCT診斷NTM肺病的ROC曲線圖。
而本研究中,NTM肺病組中,病灶分布于Ⅱ區(qū)患者比重顯著高于肺結(jié)核組;且NTM肺病組中出現(xiàn)支氣管擴張、支氣管狹窄或閉塞、肺毀損征象患者比重顯著高于肺結(jié)核組,而出現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié)、實變征象患者比重則顯著低于肺結(jié)核組;經(jīng)二元Logistic回歸分析,支氣管擴張、支氣管中心狹窄、小葉中心性結(jié)節(jié)、肺損毀是NTM肺病的獨立危險因素,進一步將危險因素作為變量納入預(yù)測模型后行ROC曲線分析,結(jié)果顯示,MSCT診斷NTM肺病的靈敏度為88.10%、特異度為83.10%,這與寧峻巖等[11]的報道結(jié)論相符,其基于二元Logistic回歸分析建立預(yù)測模型診斷NTM肺病時,靈敏度、特異度分別為81.0%、88.3%,其亦認為,支氣管擴張、支氣管閉塞或狹窄是區(qū)分NTM肺病與MTB的重要征象。姚景江等[12]亦報道,NTM肺病中除可見小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴張等征象比重顯著高于MTB,但其還指出空洞征象比重也顯著高于MTB,還可見斑片狀實變灶、纖維條索灶。由此亦可見,NTM肺病、MTB肺病的MSCT征象的確存在一定差異,且以小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴張等征象差異最為顯著[13-15]。
圖2-4 NTM肺病影像資料。
綜上所述:支氣管擴張、支氣管中心狹窄、小葉中心性結(jié)節(jié)、肺損毀等或為區(qū)分NTM肺病與MTB的重要MSCT征象,合并上述四種征象患者或應(yīng)重視NTM肺病的可能性;但基于本研究樣本量相對狹窄,行二元Logistic回歸分析時納入征象不足,可能影響預(yù)測模型的建立,因此,MSCT診斷NTM肺病的臨床價值仍有待采集更大樣本量、更全面的MSCT征象特征后進一步深入探究。