小兒急性白血病化療后肺部感染的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及干預(yù)分析

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科(河南 鄭州 450052)

劉 斌 趙西西

急性白血病是常見(jiàn)的兒童惡性腫瘤疾病，系造血干細(xì)胞克隆性疾病，化療作為治療急性白血病的主要手段之一，其雖能取得一定治愈率，但受化療后骨髓抑制影響，患兒免疫功能明顯下降，機(jī)會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重影響基礎(chǔ)疾病治療及轉(zhuǎn)歸[1-2]。肺部感染便是急性白血病治療期間最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染，若未能予以有效敢于則可導(dǎo)致肺部感染迅速擴(kuò)散，最終引起呼吸衰竭、膿毒癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致急性白血病患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3-4]。同時(shí)，化療后肺部感染癥狀、體征不具特異性，加之抗感染藥物的預(yù)防性應(yīng)用，急性白血病患兒肺部感染的病原體檢出率不佳，且患兒繼發(fā)肺部感染的影像學(xué)表現(xiàn)可因致病菌不一可呈差異性表達(dá)，臨床診療難度大[5-6]。鑒于此，本研究擬通過(guò)回顧性分析本院收治的60例急性白血病化療后肺部感染患兒的臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)及干預(yù)效果，為本病的臨床診療提供參考意見(jiàn)。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2016年1月～2018年7月在本院接受化療且化療后繼發(fā)肺部感染的60例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒。所納入患兒均符合小兒急性白血病及肺部感染診斷要求[7-8]、臨床資料及影像學(xué)資料完整、入組前1個(gè)月內(nèi)無(wú)糖皮質(zhì)激素使用史或糖皮質(zhì)激素使用時(shí)長(zhǎng)少于1周，并經(jīng)支氣管肺泡灌洗明確病原體；并排除成熟B-ALL、混合表型白血病、第二腫瘤患兒、存在明確CML急變、合并免疫缺陷疾病、合并肺部感染以外的其他肺部病變患兒，如肺部器質(zhì)性病變、肺結(jié)核等。60例患兒中男35例，女25例，年齡1～13歲，平均(5.01±3.47)歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：檢查設(shè)備為L(zhǎng)ightspeed 16層CT儀，掃描范圍為肺尖至肺底，檢查時(shí)患兒取仰臥位。掃描參數(shù)設(shè)置：層厚5mm、層間距0.1mm，肺窗、軟組織窗窗寬分別為1300～1500HU、3 4 0 ～ 3 6 0 H U ， 窗 位 -3 5 0 ～ -550HU、30～50HU。由兩位高年資CT影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，對(duì)CT征象進(jìn)行描述，取同意意見(jiàn)為最終結(jié)果，若意見(jiàn)不同意則可由上級(jí)醫(yī)師共同協(xié)商并出具最終結(jié)果。

1.2.2 干預(yù)方式：所有患兒均參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行規(guī)范化療，并結(jié)合菌群培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化抗感染治療，對(duì)應(yīng)解除高熱、呼吸不暢、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，給予丙種球蛋白增強(qiáng)抵抗力。治療期間確?；純号P床休息時(shí)間，做好相應(yīng)隔離措施，避免交叉感染。

1.3 干預(yù)效果評(píng)價(jià) 參照《抗生素臨床研究指導(dǎo)原則》[9]將干預(yù)效果分痊愈、顯效、進(jìn)步和無(wú)效四個(gè)等級(jí)。發(fā)熱、咳嗽、胸部疼痛、咯血等臨床癥狀及體征、血常規(guī)檢查和病原學(xué)四項(xiàng)恢復(fù)正常提示痊愈；顯效：臨床癥狀、體征、血常規(guī)及病原學(xué)四項(xiàng)均有顯著改善，但仍有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后臨床癥狀、體征、血常規(guī)及病原學(xué)四項(xiàng)均有好轉(zhuǎn)，但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：用藥3d后病情未見(jiàn)改善甚至加重。根據(jù)痊愈和顯效計(jì)算有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例或百分比描述，

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 60例患兒中，首發(fā)癥狀以發(fā)熱占比最高，為60.00%，其次為咳嗽，占比58.33%；主要臨床癥狀亦以咳嗽、發(fā)熱占比更高(6 8.3 3%、78.33%)，咳痰占比21.67%；肺部感染多發(fā)生于化療31～45d，其次為46～60d；66.67%患兒中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L，36.00%患兒淋巴細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L，7 3.3 3%患兒白細(xì)胞絕對(duì)值＜5×109/L；感染病因以細(xì)菌占比最高，為41.67%，其次為真菌，占比36.67%，病毒占比最低，僅為1.67%，見(jiàn)表1。

表1 臨床特征[n（%），n=60]

表2 影像學(xué)特征[n（%），n=60]

圖1-3 急性白血病化療后合并肺部感染患兒CT影像資料。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 60例患兒CT影像學(xué)征象顯示，磨玻璃影征象占比最高，為48.33%，其次為磨玻璃影與實(shí)變影并存征象，占比45.00%，實(shí)變影征象占比最低，為1.67%；且致病菌為細(xì)菌、病毒、混合感染患兒的CT征象均以磨玻璃影占比最高，而真菌、支原體為致病菌患兒CT征象則分別以磨玻璃影與實(shí)變影并存、網(wǎng)格或索條影占比最高(63.64%、100.00%)，見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)效果 60例患兒中，痊愈44(73.33%)例、顯效8(13.33%)例，進(jìn)步6(10.00%)例，無(wú)效2(3.33%)例，總有效率為86.66%(52/60)。

2.4 影像學(xué)資料 病例1：男，年齡5歲，以咳嗽為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱、咯痰等癥狀，可聞及濕羅音，后經(jīng)臨床確診為真菌性肺炎，CT可見(jiàn)右肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊緣可見(jiàn)暈輪征(圖1)；病例2：男，年齡7歲，以咳嗽、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴濕羅音，經(jīng)臨床確診為病毒性肺炎，CT可見(jiàn)雙飛多發(fā)絮狀結(jié)節(jié)影；病例3：女，年齡6歲，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)咯痰、不規(guī)則發(fā)熱癥狀，呼吸困難，經(jīng)臨床確診為細(xì)菌性肺炎，CT可見(jiàn)左下肺團(tuán)塊狀高密度影響，有明顯支氣管充氣征。

3 討 論

急性淋巴細(xì)胞白血病約占兒童急性白血病的75%～80%，受化療期間化療藥物、激素、免疫抑制劑等藥物的大量應(yīng)用導(dǎo)致患兒免疫功能下降，并成為機(jī)會(huì)感染高發(fā)群體，也是導(dǎo)致急性白血病患兒死亡的重要原因，存在一定臨床難度[10-11]。因此分析急性白細(xì)胞化療后合并肺部感染患兒的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及干預(yù)情況十分必要。本研究顯示，60%的急性白血病化療后肺部感染患兒皆以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，其次為咳嗽，占比58.3%，臨床癥狀亦以發(fā)熱、咳嗽為主，21.67%患兒咳痰，65%可聞及濕羅音，30.00%合并呼吸困難癥狀。且肺部感染繼發(fā)于化療31～45d患兒占比最高，其次為化療后46～60d，66.67%患兒中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L，7 3.3 3%患兒白細(xì)胞絕對(duì)值×109/L，并以細(xì)胞感染、真菌感染比重最高，僅1例為病毒性感染。這與張培芬等[12]的報(bào)道結(jié)論相似。由此可見(jiàn)，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療期間，并密切關(guān)注發(fā)熱、咳嗽、肺部濕羅音等臨床癥狀及體征，并定期檢測(cè)血常規(guī)，一旦出現(xiàn)異常便應(yīng)高度警惕肺部感染的發(fā)生，積極確認(rèn)感染病原體，制定治療方案，最大限度控制感染。

同時(shí)，臨床研究顯示，不同致病菌感染患兒影像學(xué)也呈差異性表達(dá)。本研究顯示，60例患兒CT表現(xiàn)以磨玻璃影最常見(jiàn)，占比48.33%，其次為合并磨玻璃影與實(shí)變影患兒，單一實(shí)變影征象僅占1.67%；此外，網(wǎng)格或索條影、胸膜增厚、胸腔積液等亦較常見(jiàn)，占比分別為36.67%、31.67%、30.00%，支氣管征占比23.33%。其中細(xì)菌性、病毒性及混合感染引起的肺部感染患兒均以磨玻璃影征象占比最好，真菌性肺部感染以合并磨玻璃影與實(shí)變影征象占比最高，支原體感染所致的肺部感染患兒則以網(wǎng)格或索條影征象占比最高。這與徐海東等[13]的報(bào)道結(jié)論有一定差異，其報(bào)道肺部感染最常見(jiàn)征象為團(tuán)塊及結(jié)節(jié)樣改變。分析或因研究對(duì)象不一所致，其研究對(duì)象還包括急性非淋巴細(xì)胞白血病患兒，而本研究所采集對(duì)象均為急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，加之本研究樣本數(shù)量相對(duì)狹窄，僅為60例，部分致病菌分布數(shù)量極少，核算影像學(xué)特征百分比時(shí)可能存在一定局限性。進(jìn)一步分析干預(yù)效果，結(jié)果顯示，總有效率可達(dá)86.66%?；诒狙芯拷Y(jié)論，筆者認(rèn)為對(duì)化療的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，隨著化療進(jìn)程延長(zhǎng)，應(yīng)高度重視發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀及體征，對(duì)出現(xiàn)癥狀患兒或可通過(guò)盡快開(kāi)展影像學(xué)檢查，并依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)等綜合考慮制定適宜治療方案，積極控制感染，降低感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，避免肺部感染影響疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述：急性白血病化療后肺部感染患兒臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)等均有一定特征，或可為急性白血病化療后肺部感染的防治提供一定參考意見(jiàn)，值得臨床重視，但基于本研究在樣本數(shù)量、數(shù)據(jù)代表性上的不足，急性白血病化療后肺部感染患兒臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及干預(yù)情況等仍有極大深入探究空間。