維持性血液透析伴認(rèn)知功能障礙患者腦MRI影像學(xué)特點(diǎn)分析

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科 (河南 南陽(yáng) 473000)

魯 冰 任東升

維持血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者維持生命的主要的治療方式，而由于長(zhǎng)時(shí)間MHD治療所導(dǎo)致的低灌注量將引起急性腦缺血，誘發(fā)認(rèn)知功能障礙[1]。關(guān)注MHD患者認(rèn)知功能，及早發(fā)現(xiàn)并糾正其認(rèn)知問(wèn)題，是提高患者生活質(zhì)量，改善其預(yù)后效果的有效保障[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)損傷程度與患者認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)，有效監(jiān)測(cè)患者腦白質(zhì)狀態(tài)，在篩查MHD認(rèn)知障礙患者中具有積極意義，腦MRI顱彌散張量成像(diffusion tensor imagingDTI)能有效顯示組織內(nèi)水分子彌散的各向異性特征，方便診斷者通過(guò)觀察各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)判斷白質(zhì)纖維束的完整性，在癡呆等認(rèn)知障礙性腦損傷疾病中具有良好的應(yīng)用價(jià)值[3]。為研究DTI成像在MHD認(rèn)知功能障礙者中的應(yīng)用效果，我院開(kāi)展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例資料：將我院2016.01～2018.01間血液凈化中心收治的31例行MHD治療伴認(rèn)知障礙患者納為觀察組，同時(shí)納入同期50例于我院行頭顱MRI體檢者為對(duì)照組。觀察組男17例，女14例，年齡34～67歲，平均(56.65±11.26)歲，受教育程度：小學(xué)及以下12例，中學(xué)12例，大專(zhuān)及以上7例；對(duì)照組男27例，女23例，年齡35～66歲，平均年齡(57.59±12.41)歲，受教育程度：小學(xué)及以下14例，中學(xué)26例，大專(zhuān)及以上10例，兩組性別、年齡及學(xué)歷構(gòu)成具有可比性(P＞0.05)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD患者年齡≥18周歲；②MHD治療≥6個(gè)月，每周治療≥2次，每次治療時(shí)間3～4h；③簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)[4]得分＜28分，存在輕度認(rèn)知功能障礙；④自愿參與本研究，均具有完整的腦MRI影像學(xué)資料。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并腦卒中、心衰、惡性腫瘤者；②中風(fēng)、癡呆、帕金森等其他神經(jīng)變性病史者；③缺血性疾病者；④酗酒史及藥物濫用史者。

1.2 檢查方法 (1)檢查設(shè)備：SIEMENS 3.0T MRI儀。(2)掃描序列及參數(shù)設(shè)置：DTI掃描；掃描參數(shù)：FOV：250mm，F(xiàn)OV phase：100%，ST：1mm，Repetition time：1900ms，echo time：2.52ms，Averages：1。(3)感興趣區(qū)域(Region of Interest，ROI)：雙側(cè)額葉、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)葉頂、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)海馬、雙側(cè)內(nèi)囊前肢、雙側(cè)內(nèi)囊后肢共14個(gè)ROI，均為圓形，大小9～12mm2。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組雙側(cè)感興趣區(qū)FA值差異。②統(tǒng)計(jì)兩組右側(cè)感興趣區(qū)FA值差異。③統(tǒng)計(jì)兩組左側(cè)感興趣區(qū)FA值差異。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以(±s)表示，均行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的變量進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化使其成正態(tài)或近似正態(tài)分布，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組雙側(cè)感興趣區(qū)FA值比較 觀察組各個(gè)感興趣區(qū)域FA值均低于對(duì)照組，其中雙側(cè)額葉及雙側(cè)海馬FA值差異顯著(P＜0.05)。

2.2 兩組右側(cè)感興趣區(qū)FA值比較 觀察組右側(cè)海馬FA值顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 兩組左側(cè)感興趣區(qū)FA值比較 觀察組左側(cè)額葉FA值顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討 論

ESRD患者腎臟遭到不可逆的損傷，腎小球?yàn)V過(guò)率小于15ml/min/1.73m2，不能滿足機(jī)體的正常代謝需求，臨床中，大部分ESRD患者通過(guò)MHD維持生命，而長(zhǎng)期MHD治療將對(duì)患者認(rèn)知功能造成損害，關(guān)注MHD患者認(rèn)知障礙并及早防治，是提高M(jìn)HD患者生命質(zhì)量的有效保障[5]。我院通過(guò)分析MHD認(rèn)知障礙者與健康對(duì)照組頭顱DTI影像資料，發(fā)現(xiàn)兩組額葉、海馬區(qū)白質(zhì)FA值間存在顯著性差異，提示DTI掃描獲得FA值，在診斷MHD患者認(rèn)知障礙中有一定的應(yīng)用價(jià)值。

國(guó)外研究表明，MHD患者中認(rèn)知障礙發(fā)生率在15%～40%之間，而國(guó)內(nèi)小樣本研究中這一數(shù)據(jù)高達(dá)60%，總之，MHD患者已成為公認(rèn)的認(rèn)知障礙高危人群[6]。目前MHD對(duì)認(rèn)知功能的損害機(jī)制尚不清晰，有學(xué)者認(rèn)為，透析期間灌注量降低引起的急性腦缺血以及血流動(dòng)力學(xué)的改變是造成認(rèn)知損壞的主要因素[7]。長(zhǎng)期低灌注將導(dǎo)致微血管病變，以腦白質(zhì)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，而腦白質(zhì)變性中白質(zhì)受損面積與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故有效監(jiān)測(cè)腦白質(zhì)變性受損情況在篩查MHD認(rèn)知障礙中具有積極意義[8]。

表1 兩組雙側(cè)感興趣區(qū)FA值比較(

表1 兩組雙側(cè)感興趣區(qū)FA值比較(

區(qū)域 對(duì)照組（n=50） 觀察組（n=31） t/P雙側(cè)額葉 403.12±36.57 345.87±34.77 6.98/＜0.05雙側(cè)顳葉 358.47±29.78 353.01±28.22 0.82/＞0.05雙側(cè)葉頂 421.73±47.15 402.36±46.74 2.66/＞0.05雙側(cè)枕葉 451.29±47.87 441.77±36.88 0.42/＞0.05雙側(cè)海馬 581.25±34.17 521.27±24.78 8.48/＜0.05雙側(cè)內(nèi)囊前肢 368.48±66.24 357.59±67.24 0.74/＞0.05雙側(cè)內(nèi)囊后肢 571.74±70.44 561.02±72.58 0.66/＞0.05

表2 兩組右側(cè)感興趣區(qū)FA值比較(

表2 兩組右側(cè)感興趣區(qū)FA值比較(

區(qū)域 對(duì)照組（n=50） 觀察組（n=31） t/P右側(cè)額葉 371.28±34.57 361.22±36.69 1.24/＞0.05右側(cè)顳葉 331.74±27.55 326.37±28.17 0.85/＞0.05右側(cè)葉頂 405.71±45.64 387.59±48.52 1.70/＞0.05右側(cè)枕葉 422.25±35.69 411.26±35.87 1.34/＞0.05右側(cè)海馬 592.78±32.58 468.69±25.59 18.02/＜0.05右側(cè)內(nèi)囊前肢 361.25±68.25 354.17±66.18 0.46/＞0.05右側(cè)內(nèi)囊后肢 568.47±71.47 559.69±72.64 0.53/＞0.05

表3 兩組左側(cè)感興趣區(qū)FA值比較()

表3 兩組左側(cè)感興趣區(qū)FA值比較()

區(qū)域 對(duì)照組（n=50） 觀察組（n=31） t/P左側(cè)額葉 435.21±26.78 329.67±25.54 17.54/＜0.05左側(cè)顳葉 384.57±64.25 378.14±61.27 0.45/＞0.05左側(cè)葉頂 435.77±53.52 416.98±54.19 1.53/＞0.05左側(cè)枕葉 481.25±47.85 472.27±51.22 0.80/＞0.05左側(cè)海馬 571.25±27.15 568.74±26.58 0.41/＞0.05左側(cè)內(nèi)囊前肢 372.58±63.27 361.28±64.25 0.78/＞0.05左側(cè)內(nèi)囊后肢 571.26±68.87 558.64±71.26 0.79/＞0.05

DTI技術(shù)能通過(guò)組織內(nèi)水分子彌散的各向異性特征，有效推斷組織內(nèi)超細(xì)微結(jié)構(gòu)病理改變，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)MRI所不能提供的解剖細(xì)節(jié)，其主要參數(shù)FA能有效反應(yīng)白質(zhì)纖維束的完整性，F(xiàn)A值大表明神經(jīng)纖維走向一致性高，且排布緊密，纖維及微結(jié)構(gòu)完整，而FA值越小則說(shuō)明白質(zhì)纖維束受到損傷，完整性越差[9]。

本研究對(duì)比31例MHD認(rèn)知障礙患者與健康者頭顱DTI圖像發(fā)現(xiàn)，MHD認(rèn)知障礙者額葉及海馬區(qū)白質(zhì)FA值低于常模，而額葉、海馬體主要負(fù)責(zé)大腦記憶、視覺(jué)空間執(zhí)行力等工作，這與陳虎等[10]研究發(fā)現(xiàn)，MHD認(rèn)知障礙患者延遲記憶及視空間執(zhí)行功能損害最為明顯，同時(shí)存在注意與計(jì)算力、抽象思維、定向力等方面伴有不同程度的下降表現(xiàn)的研究結(jié)果相吻合。

額葉結(jié)構(gòu)復(fù)雜，負(fù)責(zé)接收同側(cè)皮質(zhì)傳入纖維與眾多皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)傳入信息的接收工作，直接參與大腦情景記憶及工作記憶，本文中31例MHD認(rèn)知障礙者左側(cè)額葉FA值低于常模，可能與MHD患者在經(jīng)長(zhǎng)期低灌注后，左側(cè)額葉局部神經(jīng)纖維髓鞘腫脹、變性，組織含水量改變，腦白質(zhì)變性等因素相關(guān)[11-12]。而海馬區(qū)負(fù)責(zé)大腦學(xué)習(xí)、記憶聲音、光、味等，右側(cè)海馬區(qū)是視空間學(xué)習(xí)與記憶的重要結(jié)構(gòu)，有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙者腦部磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy， MRS)檢測(cè)結(jié)果有明顯的海馬N-乙酰天冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)減少現(xiàn)象，提示認(rèn)知障礙者海馬體區(qū)域神經(jīng)元大量丟失，正常神經(jīng)元壞死[13]。而本研究中MHD認(rèn)知障礙者右側(cè)海馬區(qū)FA值較低，提示患者右側(cè)海馬體區(qū)也易發(fā)生腦白質(zhì)變性。另有研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者枕葉FA值也低于正常水平，與本文研究存在差異，可能與本文研究樣本過(guò)小，加上腦溝、腦灰質(zhì)及腦脊液對(duì)測(cè)量造成的誤差相關(guān)[14]。

綜上所述，MHD認(rèn)知障礙者額葉、海馬易發(fā)生腦白質(zhì)變性，通過(guò)比較DTI主要參數(shù)FA能有效篩查MHD認(rèn)知障礙者。