限制性輸液復蘇對感染性休克患者組織血流灌流及預后的影響

趙鈺 劉文雙 王泓

感染性休克多是指由全身性感染所誘發(fā)的以器官功能損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其中泌尿系感染、急性腹膜炎、膽道感染患者為其好發(fā)人群[1]。目前感染性休克的治療多以液體復蘇治療為主，并及時實施手術(shù)治療，以緩解患者休克癥狀[2]。目前充分液體復蘇、限制性輸液復蘇作為該病治療中兩種常見的輸液方式，臨床針對上述兩種輸液方式有效性、安全性存在一定的爭議，故強化對兩者臨床應用效果與安全性進行探討，利于選取一種更為可靠且有效的液體補充方法[3-5]。鑒于此，本研究將觀察限制性輸液復蘇對感染性休克患者組織血流灌流及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機抽樣方法選擇2017年6月至2018年5月我院治療的110例感染性休克患者作為研究對象，將其應用隨機數(shù)表法分為兩組，對研究入選病例依次排序，選取隨機數(shù)表中任意一數(shù)字，向左右上下任一方向連續(xù)寫下110個數(shù)字，代表110例患者，將隨機數(shù)表中單數(shù)、雙數(shù)分別作為觀察組、對照組，兩組人數(shù)不相同時則用隨機方法調(diào)整，直至兩組人數(shù)相同，均55例，入選者均對本次研究內(nèi)容知情同意且于知情同意書上簽字，院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準了本次研究。觀察組：女30例，男25例；年齡34～56歲，平均年齡(42.85±3.61)歲；疾病類型：急性壞死性胰腺炎、急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、其他感染類型各14例、23例、10例、8例。對照組：女28例，男27例；年齡32～57歲，平均年齡(42.90±3.58)歲；疾病類型：急性壞死性胰腺炎、急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、其他感染類型各16例、24例、9例、6例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 均經(jīng)血象、血清酶、病原學等檢查確診；凝血功能正常者；無大面積肺栓塞。

1.2.2 排除標準 無法復蘇的臨終狀態(tài)；伴有心源性休克、急性肺水腫、急性冠脈綜合征等心功能障礙者；年齡＜18歲。

1.3 方法 對照組接受充分液體復蘇治療，將100～1 500 mL液體于第1個小時內(nèi)輸入體內(nèi)，保持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)＞70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，尿量維持1～1.5 mL/(kg·h)，并依據(jù)患者實際情況控制輸液速度、輸液量。觀察組接受限制性輸液復蘇，將500～1 000 mL液體于第1個小時內(nèi)輸入體內(nèi)，保持MAP在50～70 mmHg，尿量維持0.5～1.0 mL/(kg·h)，并依據(jù)患者實際情況控制輸液速度、輸液量。

1.4 評價指標 觀察兩組總輸液量、出血量、尿量、急性生理與慢性健康評分表(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分、復蘇后組織血流灌流及并發(fā)癥、存活率等。復蘇24 h后記錄兩組心率(heart rate，HR)、MAP、血氧分壓[partial pressure of oxygen，p(O2)]、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，并采用APACHEⅡ量表評估預后，該量表由年齡、慢性健康狀態(tài)、急性生理參數(shù)組成，共0～71分，得分高則預后差。觀察兩組多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以率表示，比較用X2檢驗；計量資料用(s)表示，比較用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總輸液量、出血量、尿量、APACHEⅡ評分比較 觀察組總輸液量、出血量、尿量、APACHEⅡ評分少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者HR、MAP、p(O2)、CVP水平比較 觀察組HR、MAP、CVP水平低于對照組，p(O2)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥、存活率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組存活率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表3)。

表1 兩組患者總輸液量、出血量、尿量、APACHEⅡ評分比較(s)

表1 兩組患者總輸液量、出血量、尿量、APACHEⅡ評分比較(s)

組別 例數(shù) 總輸液量/mL 出血量/(mL·h-1) 尿量/(mL·h-1) APACHEⅡ評分/分對照組 55 3 658.79±128.45 182.63±16.41 68.97±12.35 11.12±3.05觀察組 55 1 925.24±11.39 125.93±13.75 51.72±9.68 9.37±2.73 t值 99.697 19.641 8.153 3.171 P值 0.000 0.000 0.000 0.002

表2 兩組患者HR、MAP、p(O2)、CVP水平比較(s)

表2 兩組患者HR、MAP、p(O2)、CVP水平比較(s)

組別 例數(shù) HR/(次·min-1) MAP/mmHg p(O2)/mmHg CVP/mmHg對照組 55 72.54±5.61 75.96±4.80 153.41±13.02 11.68±5.52觀察組 55 63.74±6.26 61.33±5.49 192.27±11.25 8.85±3.61 t值 7.764 14.878 16.749 3.182 P值 0.000 0.000 0.000 0.002

表3 兩組患者并發(fā)癥、存活率比較[n(%)]

3 討論

感染性休克患者病情危重且病情變化快，多由全身炎癥反應所致的機體微循環(huán)障礙、代謝紊亂、多器官功能衰竭癥狀，臨床患病率、病死率均較高，而早期、積極、有效的液體復蘇對改善循環(huán)血容量、維持器官組織血流灌注極為重要，利于避免病情進展[6-7]。液體復蘇多是指補充患者血容量，保障機體內(nèi)有效循環(huán)血量，是目前休克治療中較為重要方法，輸液方式包括充分液體復蘇、限制性輸液復蘇兩種[8]。

既往有研究指出，早期充分液體復蘇為感染性休克患者治療中較為合理的液體復蘇方法，6 h內(nèi)控制CVP在8～12 mmHg，針對術(shù)后需實施機械通氣者則應將CVP控制在12～15 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)、MAP≥65 mmHg。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，維持人體有效循環(huán)血量、增強組織灌注為液體復蘇的重點所在，故無需大量補液[9-10]。有研究指出，患者休克后將改變機體微循環(huán)，促使血漿外滲，擴張毛細血管，并將改變體內(nèi)液體分布，增加組織間隙液體，且輸入液體量＞輸出液體量，而未能及時改變液體分布異?，F(xiàn)象，將誘發(fā)器官組織水腫，并導致其缺氧，出現(xiàn)代謝性損傷，同時受到肺間質(zhì)水腫的影響，將加重缺氧程度，進而將增加并發(fā)癥諸如MODS、ARDS等發(fā)生風險[11-12]。限制性輸液復蘇可通過控制輸液量、輸液速度，利于保障體內(nèi)器官血供，促使血壓處于低水平范圍，進而可達到體液有效復蘇的目的[13-15]。本次研究結(jié)果得出，觀察組總輸液量、出血量、尿量、APACHEⅡ評分少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率、HR、MAP、CVP水平低于對照組，p(O2)水平高于對照組，兩組存活率對比差異無統(tǒng)計學意義，由此可見，較充分液體復蘇相比，感染性休克患者接受限制性輸液復蘇治療利于保障重要臟器血供，調(diào)節(jié)組織血流灌注，且總輸液量、尿量、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥少，利于促進病情轉(zhuǎn)歸，改善預后。

綜上所述，限制性輸液復蘇為感染性休克患者治療中安全且有效的輸液方式，可減少術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥，改善組織血流灌流與預后。