1例給藥錯(cuò)誤的根本原因分析

——李夢(mèng)玲 王富蘭 肖明朝 趙慶華 沈 馨 江 穎

用藥安全是全球突出的公共衛(wèi)生問題，據(jù)WHO報(bào)告[1], 全球有約1/3的患者因不合理用藥而死亡，用藥安全已成為威脅患者安全的第三大挑戰(zhàn)。根據(jù)用藥環(huán)節(jié)不同可將用藥錯(cuò)誤分為醫(yī)囑錯(cuò)誤、配藥錯(cuò)誤和給藥錯(cuò)誤，其中給藥錯(cuò)誤最為常見，發(fā)生率高達(dá)67.6%[2]。給藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異[3]。護(hù)士作為臨床給藥的執(zhí)行者，任何環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)作為一種回溯性失誤分析工具，它著眼于整個(gè)系統(tǒng)和流程的改善，而非對(duì)個(gè)人錯(cuò)誤進(jìn)行追責(zé)，有利于避免傳統(tǒng)解決方式治標(biāo)不治本的弊端[4-7]。2017年2月-12月，針對(duì)1例給藥錯(cuò)誤不良事件，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科運(yùn)用RCA法進(jìn)行分析與改進(jìn)。

1 事件描述

患者女，40歲，2017年2月15日因“子宮頸腺癌ⅡB期”收治入院。入院后醫(yī)生建議先行輔助化療1～2療程后，再根據(jù)化療效果制定進(jìn)一步治療方案并擬于2月17日行化療。2月16日21:00中班護(hù)士甲(中班時(shí)間18:00-次日2:00)誤把口服藥螺內(nèi)酯片13片(260mg，20mg/片)當(dāng)成醋酸地塞米松片13片(9.75mg，0.75mg/片)發(fā)給患者口服，經(jīng)多學(xué)科緊急會(huì)診及應(yīng)急處理，患者未發(fā)生高鉀血癥和心律失常等不良反應(yīng)，但導(dǎo)致患者化療延至2月20日?qǐng)?zhí)行，延遲化療3天，住院及治療等費(fèi)用增加723.5元。

表1給藥錯(cuò)誤不良事件描述表

時(shí)間過程描述補(bǔ)充描述2017.2.16 20:17值班護(hù)士乙核對(duì)醫(yī)囑后,從藥房取回醋酸地塞米松片和螺內(nèi)酯片各1瓶18床患者甲的口服藥是醋酸地塞米松片;24床患者乙的口服藥是螺內(nèi)酯片2017.2.16 20:36值班護(hù)士乙分別在醋酸地塞米松片和螺內(nèi)酯片藥瓶上注明18與24床患者姓名及床號(hào),并再次核對(duì)核對(duì)無誤2017.2.16 20:43值班護(hù)士乙按交接班流程將醋酸地塞米松片和螺內(nèi)酯片藥瓶交予中班護(hù)士甲交班無誤2017.2.16 20:55中班護(hù)士甲核對(duì)醫(yī)囑、口服藥單、口服藥后將口服藥單與所有患者口服藥放于口服藥車準(zhǔn)備發(fā)藥所有患者口服藥均放置在一起,相似藥品未區(qū)分放置2017.2.16 21:10中班護(hù)士甲推口服藥車至18床,核對(duì)患者姓名、床號(hào)無誤后將螺內(nèi)酯片13片(260mg)發(fā)給18床患者甲,并將螺內(nèi)酯片藥瓶放回口服藥車未核對(duì)口服藥藥名,將螺內(nèi)酯片誤認(rèn)為醋酸地塞米松片發(fā)給患者甲2017.2.16 21:12患者甲備好熱水后立即口服護(hù)患溝通欠缺,用藥宣教不到位,患者甲不了解口服藥物且未主動(dòng)詢問和查看藥物信息2017.2.16 21:14中班護(hù)士甲待患者口服后離開操作后未再次核對(duì)口服藥藥名2017.2.16 21:17中班護(hù)士甲離開行走至病房走廊時(shí),發(fā)現(xiàn)口服藥車上剛才的藥瓶標(biāo)簽注明為螺內(nèi)酯片,意識(shí)到給藥錯(cuò)誤,立即返回病房患者甲已將螺內(nèi)酯片13片全部服下,未見不良反應(yīng)2017.2.16 21:40中班護(hù)士甲立即告知值班醫(yī)生及值班護(hù)士乙,并向護(hù)士長、醫(yī)療組長及科主任詳細(xì)匯報(bào)后進(jìn)行應(yīng)急處理 應(yīng)急處理包括請(qǐng)多學(xué)科(心內(nèi)科、腎內(nèi)科、急診科)緊急會(huì)診,并將正在滴注的氯化鉀稀釋液更改為5%葡萄注射液500ml+胰島素6U靜脈輸入,增加補(bǔ)液量;密切觀察患者一般情況、生命體征及尿量;立即查電解質(zhì),動(dòng)態(tài)觀察電解質(zhì)情況;行床旁心電圖檢查?；颊咴诖似陂g除胃內(nèi)稍有不適外,無其他不良反應(yīng)2017.2.17 08:30中班護(hù)士甲上報(bào)不良事件給藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者化療延遲3天,費(fèi)用增加723.5元

圖1 給藥錯(cuò)誤不良事件原因分析

2 RCA實(shí)踐

2.1 組建RCA團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員由婦科主任、住院總醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)控組長組成。事件發(fā)生后第1天，采用訪談法對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行深度訪談，全面還原事件發(fā)生經(jīng)過。訪談對(duì)象包括藥房值班醫(yī)生、婦科值班醫(yī)生、中班護(hù)士甲、值班護(hù)士乙(值班時(shí)間18:00-次日8：00)、患者甲及其家屬。護(hù)理質(zhì)控組長負(fù)責(zé)本次事件醫(yī)囑、護(hù)理記錄、訪談?dòng)涗浀荣Y料收集，資料收集完成后由護(hù)士長組織召開不良事件討論會(huì)，分析本次給藥錯(cuò)誤事件發(fā)生原因。

2.2 完成事件描述表

經(jīng)討論，確定本次事件涉及人員包括藥房值班醫(yī)生、婦科值班醫(yī)生、中班護(hù)士甲、值班護(hù)士乙、18床患者甲。主要關(guān)系物有口服藥單、螺內(nèi)酯片、醋酸地塞米松片。采用事件描述表還原事件發(fā)生經(jīng)過，見表1。

2.3 近端原因分析

護(hù)士長組織召開不良事件討論會(huì)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)本次不良事件進(jìn)行討論，同時(shí)采用魚骨圖從“人員、制度、材料、環(huán)境、方法”5方面深入分析事件發(fā)生原因[8]，見圖1。

2.3.1 人員因素 中班護(hù)士甲工齡1年，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，安全意識(shí)缺乏；患者甲文化程度低，主動(dòng)參與核查和用藥安全意識(shí)薄弱。

2.3.2 材料因素 螺內(nèi)酯片與醋酸地塞米松片兩種藥物藥瓶和藥片大小、形狀、顏色相似，容易混淆。

2.3.3 環(huán)境因素 中夜班是護(hù)理不良事件發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)階段，夜間護(hù)士少，患者相對(duì)較多，護(hù)士工作疲勞，警惕性不足；夜間光線不足，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.3.4 方法因素 科內(nèi)明確規(guī)定發(fā)放口服藥前需嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，準(zhǔn)確核對(duì)患者姓名、床號(hào)、藥名、濃度、劑量、服用方法與時(shí)間。本次事件中，中班護(hù)士甲在發(fā)藥前未嚴(yán)格按照三查七對(duì)制度核對(duì)藥品信息，導(dǎo)致發(fā)藥時(shí)將螺內(nèi)酯片誤當(dāng)成醋酸地塞米松片發(fā)給患者。同時(shí)護(hù)士甲發(fā)藥時(shí)未落實(shí)用藥宣教，護(hù)患溝通欠缺，導(dǎo)致患者對(duì)所服用藥物不了解，不利于患者主動(dòng)參與患者安全。

2.4 根本原因剖析

應(yīng)用五問法，從結(jié)果入手，沿著因果關(guān)系鏈從制造、檢驗(yàn)、系統(tǒng)3個(gè)層面反復(fù)提問，揭露事件發(fā)生根本原因。經(jīng)反復(fù)提問與分析，本次不良事件根本原因包括：(1)相似藥品管理制度不完善，易混淆藥品無區(qū)分標(biāo)識(shí)，不易查對(duì)；(2)核對(duì)制度落實(shí)不完全；(3)對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)不到位，管理和督查不夠；(4)原有口服藥給藥流程不夠細(xì)化，缺乏患者參與核對(duì)、患者外出時(shí)的處理方法和觀察用藥反應(yīng)等步驟，存在操作隱患。

表2改進(jìn)對(duì)策與執(zhí)行計(jì)劃表

根本原因改進(jìn)對(duì)策責(zé)任人地點(diǎn)預(yù)期效果完成時(shí)間相似藥品管理制度不完善改進(jìn)口服藥柜布局,整理相似藥品;完善相似藥品管理制度;與藥房聯(lián)系,口服藥爭取實(shí)行單劑量自動(dòng)包藥機(jī)配發(fā)。護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)控組長婦科病房相似藥品放置應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分;全科護(hù)士相似藥品管理制度均考核合格,相似藥品相似之處知曉率達(dá)100%。2017.02.18 至2017.11.18口服藥給藥流程不細(xì)化細(xì)化口服藥給藥流程;組織科內(nèi)護(hù)士集中培訓(xùn)并考核;調(diào)整排班模式,保障流程的實(shí)施。護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)控組長婦科病房全科護(hù)士口服藥給藥流程均考核合格,給藥流程執(zhí)行率達(dá)100%。2017.02.18 至2017.05.18核對(duì)制度落實(shí)不完全組織科內(nèi)護(hù)士統(tǒng)一學(xué)習(xí)核對(duì)制度并考核;成立專項(xiàng)小組不定時(shí)隨機(jī)抽查;鼓勵(lì)患者參與用藥核對(duì)。護(hù)士長婦科病房核對(duì)制度培訓(xùn)達(dá)到人人參與、人人知曉、全部合格的目標(biāo),核對(duì)制度執(zhí)行率達(dá)100%。2017.02.18 至2017.04.18對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)不到位,管理和督查不夠改進(jìn)帶教模式與方法,實(shí)行導(dǎo)師制帶教;加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)與考核;實(shí)施無懲罰不良事件上報(bào)制度。護(hù)士長、帶教老師婦科病房低年資護(hù)士對(duì)新帶教模式與培訓(xùn)方法滿意度達(dá)95%以上,考核通過率達(dá)100%。2017.02.18 至2017.10.18

圖2 細(xì)化后的婦科口服藥給藥流程

2.5 制定改進(jìn)對(duì)策

針對(duì)本次事件發(fā)生的根本原因制定改進(jìn)對(duì)策，見表2。

2.6 實(shí)施改進(jìn)對(duì)策

2.6.1 完善相似藥品管理制度 護(hù)理質(zhì)控組長負(fù)責(zé)將科內(nèi)相似藥品按藥名相似、外表相似總結(jié)成表，收集相似藥品說明書裝訂成冊(cè)以供查閱；改進(jìn)科內(nèi)藥品柜布局，相似藥品定點(diǎn)放置，并在藥品柜和藥瓶上制作醒目標(biāo)簽，從視覺角度區(qū)分易混淆藥品；建立相似藥品使用登記本，專人管理；全科護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)相似藥品管理制度并考核；定期學(xué)習(xí)典型用藥錯(cuò)誤不良事件，增強(qiáng)安全用藥意識(shí)；與藥房聯(lián)系，口服藥采用單劑量自動(dòng)包藥機(jī)配發(fā)。

2.6.2 細(xì)化口服藥給藥流程 護(hù)士長細(xì)化口服藥給藥流程(見圖2)，并組織全科護(hù)士集中培訓(xùn)，設(shè)置理論和操作考試，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，考試合格為考核合格，對(duì)不合格護(hù)士給予重點(diǎn)指導(dǎo)與監(jiān)督；實(shí)行彈性排班，遵循新老搭配、能力搭配原則；同時(shí)規(guī)定專人發(fā)藥，減少交接錯(cuò)誤。

2.6.3 落實(shí)核對(duì)制度培訓(xùn) 護(hù)士長與護(hù)理質(zhì)控組長組織科內(nèi)護(hù)士統(tǒng)一學(xué)習(xí)核對(duì)制度，同時(shí)成立專項(xiàng)小組，采用不定時(shí)隨機(jī)抽問方式考察核心制度掌握情況；落實(shí)用藥健康宣教和定期開展患者安全教育，提高患者參與患者安全能力與意識(shí)；用藥時(shí)采用問答方式，遵循雙向核對(duì)原則，鼓勵(lì)患者參與核對(duì)。

2.6.4 加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)與管理 召開討論會(huì)分析目前低年資護(hù)士帶教中存在的問題，提出改進(jìn)方法。會(huì)議確定實(shí)行導(dǎo)師制帶教；加強(qiáng)對(duì)低年資與規(guī)培護(hù)士的崗前培訓(xùn)與日常管理；將核對(duì)制度、藥品管理制度(特別是相似藥品管理制度)、給藥流程納入入科教育基本內(nèi)容與日常考核重點(diǎn)內(nèi)容，同時(shí)每月進(jìn)行典型案例學(xué)習(xí)；實(shí)施無懲罰的不良事件上報(bào)制度，激勵(lì)上報(bào)，對(duì)隱瞞不報(bào)者給予懲罰措施。

3 效果

效果評(píng)估由護(hù)士長制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)質(zhì)控與監(jiān)督，通過日常和階段性檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制訂改進(jìn)計(jì)劃[4]。護(hù)士長每月召開討論會(huì)，針對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并進(jìn)行全院推廣。針對(duì)檢查結(jié)果不佳、考核不良、未解決的問題或新問題制訂新的計(jì)劃與改進(jìn)對(duì)策[9]。

經(jīng)過定期的學(xué)習(xí)、檢查和考核，科內(nèi)護(hù)士均完成相似藥品管理制度、核對(duì)制度、給藥流程的培訓(xùn)并考核合格；新老搭配、能力搭配排班方法和導(dǎo)師制帶教模式運(yùn)行良好，低年資護(hù)士對(duì)導(dǎo)師制帶教模式滿意度由78%上升至95%；落實(shí)用藥宣教和患者安全教育后，大部分患者能主動(dòng)參與用藥核對(duì)，患者滿意度由82%提高到95%；科內(nèi)護(hù)士均嚴(yán)格遵循細(xì)化后的口服給藥流程，執(zhí)行率達(dá)100%。目前該院婦產(chǎn)科制定的《婦科相似藥品管理制度》和細(xì)化的《口服藥給藥流程》已形成標(biāo)準(zhǔn)化措施。2017年11月以后，科內(nèi)未再發(fā)生相似藥品口服給藥錯(cuò)誤事件。

4 結(jié)語

確保用藥安全是患者安全的第三大目標(biāo)[10]，是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要途徑。實(shí)現(xiàn)用藥安全不僅需要護(hù)士在實(shí)際工作中細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守各項(xiàng)操作規(guī)范，更需要合理的用藥制度、給藥流程和科學(xué)管理方法的支持[11]。雖然本案例在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作下患者未因螺內(nèi)酯片服用過量而致嚴(yán)重傷害，但依然增加了患者住院期間的心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用。為此，管理者應(yīng)重視臨床用藥安全，嚴(yán)格把控用藥各環(huán)節(jié)，其中健全相似藥品管理制度、完善口服藥給藥流程、加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)與管理和嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度是降低給藥風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)用藥安全的關(guān)鍵。同時(shí)鼓勵(lì)患者參與用藥核對(duì)也是減少給藥錯(cuò)誤的有效方法。