引入申訴機(jī)制持續(xù)改進(jìn)考核質(zhì)量*

——譚 晶 胡 丹

申訴制度是指公民在其合法權(quán)益受到損害時(shí), 向有關(guān)機(jī)構(gòu)提出申訴理由, 請(qǐng)求處理或者重新處理的制度[1]。目前，相關(guān)文獻(xiàn)中較多談及公務(wù)員申訴[2]、學(xué)生申訴[3]、教師申訴[4-5]以及企業(yè)申訴[6]等。醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量考核中引入“申訴”機(jī)制，既可保留員工的申訴權(quán)，又能增加了解質(zhì)量問(wèn)題的渠道。本研究介紹了上海某三甲?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核“申訴”實(shí)行情況，旨在探索申訴機(jī)制對(duì)提高考核質(zhì)量的作用。

1 主要做法

2015年4月之前，該院醫(yī)療質(zhì)量考核的做法為：由考核部門(mén)(如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診辦、藥劑科)獨(dú)立考核，考核內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、核心制度落實(shí)、抗生素合理使用、護(hù)理管理、準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診等，每月考核結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科初審后直接報(bào)績(jī)效辦，不進(jìn)行反饋、申訴和公示。這種方法可能會(huì)引起一系列問(wèn)題，例如，考核部門(mén)之間沒(méi)有相互監(jiān)督，缺乏第三方監(jiān)管，沒(méi)有申訴和糾錯(cuò)渠道等。

圖1 醫(yī)療質(zhì)量考核申訴原因分類與改進(jìn)示意圖

表1 2015年4月-2017年12月醫(yī)療質(zhì)量考核申訴受理情況統(tǒng)計(jì)

年份(年)考核個(gè)案例數(shù)(例)受理申訴(例)申訴率(%)申訴受理率(%)2015674395.7910020161 496432.8710020171 491332.21100合計(jì)3 6611153.14100

對(duì)此，該院于2015年4月建立績(jī)效考核委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)量考核小組。小組由質(zhì)控辦牽頭，除各考核部門(mén)外，還包括黨辦、績(jī)效辦、人力資源部、信息科、病案室等，建立考核制度，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控辦為執(zhí)行部門(mén)，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行初審、匯總，組織質(zhì)量考核小組討論形成考核意見(jiàn)并統(tǒng)一反饋，統(tǒng)一受理申訴后再進(jìn)行公示，并追蹤考核結(jié)果整改情況。

申訴作為考核反饋的重要環(huán)節(jié)，為考核小組和考核對(duì)象搭建了溝通的橋梁，主要做法是：(1)公示考核結(jié)果前先申訴。確?？己艘庖?jiàn)反饋到個(gè)人，若員工對(duì)考核結(jié)果有異議，可在兩天內(nèi)向質(zhì)控辦申訴，質(zhì)控辦在兩天內(nèi)對(duì)申訴結(jié)果予以回復(fù)。申訴處理之后再公示考核結(jié)果。(2)專人受理，第三方監(jiān)督。申訴請(qǐng)求提交到質(zhì)控辦后，由質(zhì)控辦作為第三方授權(quán)專人統(tǒng)一受理申訴，受理過(guò)程中做好書(shū)面記錄、標(biāo)準(zhǔn)解釋、處理跟進(jìn)工作。一是收集員工反映問(wèn)題；二是向員工解釋考核標(biāo)準(zhǔn)和考核程序；三是與考核部門(mén)溝通分析申訴合理性及問(wèn)題原因，使申訴受理成為質(zhì)量監(jiān)管的抓手。(3)做好原因分析。員工申訴是問(wèn)題收集的主要渠道,將申訴問(wèn)題分為個(gè)人原因、考核方案、考核差錯(cuò)、系統(tǒng)支持4類，見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果分析

截至2017年12月，共考核個(gè)案3 661例，受理申訴115例，申訴率為3.14%，申訴受理率為100%。見(jiàn)表1。

對(duì)申訴原因進(jìn)行具體分析：“考核方案”“考核差錯(cuò)”“系統(tǒng)支持”是由于考核方案、考核部門(mén)或者系統(tǒng)問(wèn)題造成的，與個(gè)人無(wú)關(guān)，理由合理，屬于“合理申訴”?！皞€(gè)人原因”主要是由于被考核人對(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)、考核流程、診療常規(guī)、用藥規(guī)范等掌握不充分造成的，屬于“不合理申訴”。在醫(yī)療質(zhì)量考核申訴中，合理申訴共43例，占37.4%，從多到少依次為，“考核方案”(21例，18.3%)、“系統(tǒng)支持”(16例，13.9%)、“考核差錯(cuò)”(6例，5.2%)；不合理申訴(“個(gè)人原因”)共72例，占62.6%。

3 改進(jìn)措施

針對(duì)“考核方案”問(wèn)題，從考核標(biāo)準(zhǔn)、考核內(nèi)容和流程方面進(jìn)行改進(jìn)。例如，統(tǒng)一考核抽樣方法和考核范圍，確保隨機(jī)抽樣效果。建立門(mén)診遲到當(dāng)事人確認(rèn)程序，統(tǒng)一門(mén)診遲到標(biāo)準(zhǔn)，具體問(wèn)題具體分析。

對(duì)于“系統(tǒng)支持”問(wèn)題，著重從系統(tǒng)改進(jìn)方面入手。例如，針對(duì)輸血申請(qǐng)單打印錯(cuò)誤案例多發(fā)，進(jìn)行根因分析發(fā)現(xiàn)，是由于病歷信息系統(tǒng)輸血申請(qǐng)單界面存在設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致，對(duì)此改進(jìn)了輸血申請(qǐng)單界面。再如，在信息系統(tǒng)方面，增加了醫(yī)療分組軟件等。

6例“考核差錯(cuò)”均為考核部門(mén)工作不細(xì)致導(dǎo)致，對(duì)此督促考核部門(mén)進(jìn)行整改，形成糾錯(cuò)機(jī)制。

“個(gè)人原因”問(wèn)題則通過(guò)向員工進(jìn)行政策解釋，通過(guò)加強(qiáng)考核標(biāo)準(zhǔn)、考核流程、診療常規(guī)、用藥規(guī)范等培訓(xùn)進(jìn)行改進(jìn)。

4 討論

醫(yī)療質(zhì)量考核需做到程序合理，獎(jiǎng)懲有據(jù)?？己说哪康氖浅掷m(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。而質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的首要環(huán)節(jié)是“發(fā)現(xiàn)”質(zhì)量問(wèn)題。目前，醫(yī)院開(kāi)展申訴實(shí)踐較少，僅濟(jì)寧市公立醫(yī)院的績(jī)效考核[6]提及“規(guī)范績(jī)效考核結(jié)果反饋和申訴”?？?jī)效申訴是完善績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)的重要途徑[7-8]。濟(jì)寧市公立醫(yī)院的績(jī)效申訴與該院的醫(yī)療質(zhì)量考核申訴有相似之處。

第一，申訴使考核程序更規(guī)范、更公正?？己擞袚?jù)、程序公正體現(xiàn)了對(duì)員工的尊重。(1)考核有據(jù)。成立質(zhì)量考核小組，以制度和規(guī)范為依據(jù)進(jìn)行考核。(2)程序公正。確保意見(jiàn)反饋到個(gè)人，公示前有兩天申訴期，向當(dāng)事人反饋處理結(jié)果，有問(wèn)題必須反饋，提高了考核的公正性、公平性、公信力。

第二，申訴成為考核糾錯(cuò)和質(zhì)量改進(jìn)的抓手。通過(guò)申訴反映問(wèn)題，可改善影響質(zhì)量安全的系統(tǒng)問(wèn)題。同時(shí)，以考核依據(jù)、考核方法和內(nèi)容為參考，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量突出問(wèn)題調(diào)整考核內(nèi)容，從而使考核更有針對(duì)性。

第三，通過(guò)申訴建立了內(nèi)外部監(jiān)督機(jī)制。質(zhì)量考核小組對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行初步審核，是內(nèi)部監(jiān)督；在質(zhì)量考核例會(huì)上反饋申訴，為外部監(jiān)督。通過(guò)內(nèi)外部監(jiān)督機(jī)制，以“申訴率”“合理申訴率”“合理申訴受理率”為指標(biāo)，監(jiān)測(cè)科室考核質(zhì)量，更好地提高了考核水平。

需要注意的是，本研究還需進(jìn)一步評(píng)價(jià)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果，除“考核差錯(cuò)”外，還可以包括 “事件改進(jìn)后效果評(píng)價(jià)”“員工滿意率”等指標(biāo)。