基于DRGs平臺(tái)的主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)研究*

——王穎倩 湯小波 何紀(jì)毅 陳 翀 張文硯 吳巍巍 郭明和 楊錦錦 武 劍*

疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)是根據(jù)患者的年齡、主要診斷、疾病合并癥、并發(fā)癥、診治療效、疾病的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等多種因素將患者分到不同的組進(jìn)行管理的綜合體系[1]。樣本醫(yī)院借鑒臺(tái)灣長庚醫(yī)院模式，在建院之初，即采用主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：1名主診醫(yī)師帶領(lǐng)1名主治醫(yī)師(若主診醫(yī)師為副主任醫(yī)師及以上，則無需)和2名～3名住院醫(yī)師組成一個(gè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者的整個(gè)診療過程負(fù)責(zé)。主診醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，同時(shí)通過科主任查房、團(tuán)隊(duì)診療、聯(lián)合病例討論等形式保證主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的安全運(yùn)行[2]。

在醫(yī)院管理中需要對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行及時(shí)客觀地評(píng)價(jià)，運(yùn)用有效指標(biāo)體系對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而尋找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題、問題產(chǎn)生的原因和可以改進(jìn)的方面，以便采取相應(yīng)措施，提高技術(shù)服務(wù)水平。運(yùn)用DRGs對(duì)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，近來已有探索。趙琳等通過DRGs評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)科主診醫(yī)師組的住院醫(yī)療績效服務(wù)[3]，張肖肖、劉豆等[4-5]探索基于DRGs分組平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)或者?？频尼t(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，利用DRGs指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)師比傳統(tǒng)指標(biāo)更全面和科學(xué)，更能反映實(shí)際情況。本研究以主診醫(yī)師作為評(píng)價(jià)單位，將DRGs平臺(tái)作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，基于DRGs平臺(tái)對(duì)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療質(zhì)量從能力、效率和安全3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通過評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取樣本醫(yī)院2017年肝膽胰外科出院病例的病案首頁信息和北京市績效評(píng)價(jià)平臺(tái)的數(shù)據(jù)，包含3類指標(biāo)：醫(yī)療能力指標(biāo)、醫(yī)療效率指標(biāo)和醫(yī)療安全指標(biāo)。能力指標(biāo)包括：病例組合指數(shù)(CMI)和DRGs組數(shù)；效率指標(biāo)包括：時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)；醫(yī)療安全指標(biāo)為中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。

1.2 研究方法

利用北京市績效評(píng)價(jià)平臺(tái)數(shù)據(jù)、樣本醫(yī)院購買的DRGs軟件系統(tǒng)，以北京市同類醫(yī)院標(biāo)桿值為標(biāo)準(zhǔn)值，計(jì)算8個(gè)主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)值，通過綜合指數(shù)法計(jì)算綜合得分，并對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2.1 各評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算方法 (1)病例組合指數(shù)CMI。體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度，指標(biāo)值越大表示收治的疾病疑難復(fù)雜程度越高。某團(tuán)隊(duì)CMI=某團(tuán)隊(duì)的總權(quán)重?cái)?shù)/該團(tuán)隊(duì)的總病例數(shù)。

(2)費(fèi)用消耗指數(shù)E。體現(xiàn)同類疾病治療費(fèi)用效率；費(fèi)用消耗指數(shù)數(shù)值越小，表明治療同類疾病花費(fèi)費(fèi)用越少。

m為該時(shí)間段內(nèi)DRGs數(shù)，ei為該時(shí)間段內(nèi)第i個(gè)DRGs中病例的次均費(fèi)用，Ei為該時(shí)間段內(nèi)第i個(gè)DRGs區(qū)域內(nèi)所有患者次均費(fèi)用，ni為該時(shí)間段內(nèi)第i個(gè)DRGs的病例數(shù)。

(3)時(shí)間消耗指數(shù)T。體現(xiàn)同類疾病治療效率；時(shí)間消耗指數(shù)數(shù)值越小，治療同類疾病所需住院日越短。

m為該時(shí)間段內(nèi)DRGs數(shù)，di為該時(shí)間段內(nèi)第i個(gè)DRGs分析病例的平均住院日，Di為該時(shí)間段內(nèi)第i個(gè)DRGs區(qū)域內(nèi)所有患者平均住院日，ni為該時(shí)間段內(nèi)第i個(gè)DRGs的病例數(shù)。

1.2.2 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理 綜合指數(shù)法。根據(jù)多個(gè)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，它將一組相同或不同指數(shù)值通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使不同計(jì)量單位、性質(zhì)的指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化，最后轉(zhuǎn)化成一個(gè)綜合指數(shù)，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)綜合水平[6-8]。

(1)選定標(biāo)準(zhǔn)值。DRGs組數(shù)選取8個(gè)主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)值；CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)選取北京市同類醫(yī)院類似科室平均數(shù)據(jù)(標(biāo)桿值)作為標(biāo)準(zhǔn)值，分別為1.37、1.17、1.29；中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率選取0為標(biāo)值。

(2)標(biāo)準(zhǔn)化處理。DRGs組數(shù)、CMI為正向指標(biāo)(數(shù)值越大越好的指標(biāo))，用實(shí)際值除以標(biāo)準(zhǔn)值得到標(biāo)準(zhǔn)化分值，即：

時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)為負(fù)向指標(biāo)(數(shù)值越小越好的指標(biāo))，用標(biāo)準(zhǔn)值除以實(shí)際值得到標(biāo)準(zhǔn)化分值，即：

中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率采用賦值的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)整方法(見表1)。

表1低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率的標(biāo)準(zhǔn)化分值賦值表

低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率標(biāo)準(zhǔn)化分值中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率=0%10%<中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率≤0.1%0.90.1%<中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率≤0.2%0.8………0.9%<中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率0

最后按照同類分值相乘，異類分值相加的方法計(jì)算綜合分值：

安全指標(biāo)分值Syn即低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率的標(biāo)準(zhǔn)化分值。第n個(gè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)總分值Dn=San+Sen+Syn。

2 分析結(jié)果

如表2所示，8個(gè)主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)中F團(tuán)隊(duì)的總分值最高，醫(yī)療質(zhì)量最好。其中E、G、H醫(yī)師團(tuán)隊(duì)能力、效率、安全3個(gè)維度的指標(biāo)得分相對(duì)均衡。A團(tuán)隊(duì)能力指標(biāo)得分在8個(gè)團(tuán)隊(duì)中排名第1，說明收治疾病治療難度系數(shù)較高，但安全指標(biāo)得均值視為合格，不評(píng)價(jià)。

表2 2017年肝膽胰外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)醫(yī)療質(zhì)量得分

醫(yī)師團(tuán)隊(duì)能力指標(biāo)分值分區(qū)效率指標(biāo)分值分區(qū)安全指標(biāo)分值分區(qū)總分值排名分區(qū)A1.92領(lǐng)先0.98中等0.50 中等3.39 4中等B0.38落后0.93中等1.00 —2.31 7中等C0.37落后2.08領(lǐng)先1.00 —3.45 3中等D0.73中等0.72落后0.00 落后1.45 8落后E1.47中等1.10中等1.00 —3.57 2中等F1.70領(lǐng)先1.41中等1.00 —4.11 1領(lǐng)先G1.16中等0.85中等1.00 —3.00 6中等H1.15中等0.94中等1.00 —3.10 5中等平均值X1.11 1.12 0.81 3.05標(biāo)準(zhǔn)差σ0.54 0.41 0.35 0.77 (X+σ)1.65 1.53 1.16 3.82 (X-σ)0.57 0.72 0.46 2.27

表3 2017年醫(yī)療團(tuán)隊(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

醫(yī)師團(tuán)隊(duì)DRGs組數(shù)CMI時(shí)間消耗指數(shù)費(fèi)用消耗指數(shù)中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率(%)A871.471.201.220.46B221.151.361.140.00C151.640.840.820.00D331.481.421.402.86E681.451.081.210.00F681.671.100.920.00G521.491.291.310.00H541.431.191.280.00平均值49.88 1.47 1.19 1.16 0.42

2.1 醫(yī)療工作能力

主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)醫(yī)療工作能力主要由CMI和DRGs組數(shù)表證。8個(gè)主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)能力指標(biāo)分值標(biāo)準(zhǔn)差為0.54，各團(tuán)隊(duì)之間能力差異較大。由表3可知，7個(gè)團(tuán)隊(duì)的CMI均高于全市平均水平1.37，說明樣本醫(yī)院整體收治疾病的難度較大。從整體醫(yī)療工作能力指標(biāo)分值來看，A團(tuán)隊(duì)能力指數(shù)分值為1.92，醫(yī)療工作能力最高，主要是由于其在保證收治一定難度疾病的同時(shí)，收治疾病的廣度也較大。能力指標(biāo)分值較低的3個(gè)團(tuán)隊(duì)是B、C、D，分值分別為0.38、0.37、0.73，3個(gè)團(tuán)隊(duì)的DRGs組數(shù)分別是22、15、33，均低于8個(gè)團(tuán)隊(duì)的平均值49.88。C團(tuán)隊(duì)收治患者的廣度不夠，但在收治患者難度位居第2，CMI達(dá)到1.64，建議C團(tuán)隊(duì)適當(dāng)增加收治疾病的種類。

2.2 醫(yī)療工作效率

由表2可知，各醫(yī)師團(tuán)隊(duì)中，效率指標(biāo)分值標(biāo)準(zhǔn)差為0.41。說明各團(tuán)隊(duì)效率指標(biāo)分值存在一定的差距，并且有5個(gè)團(tuán)隊(duì)都低于北京市同組患者平均水平(效率指標(biāo)分值≤1)。C團(tuán)隊(duì)的效率指標(biāo)分值為2.08，醫(yī)療工作效率最高。A、B、D、G 、H，5個(gè)團(tuán)隊(duì)的效率指標(biāo)分值都低于1，說明醫(yī)療工作效率較低。效率指標(biāo)分值較低的5個(gè)團(tuán)隊(duì)的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)較低，說明治療同組疾病這幾個(gè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)要耗費(fèi)更多的時(shí)間和費(fèi)用。

對(duì)效率指標(biāo)分值最低的D團(tuán)隊(duì)收治病例進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，D團(tuán)隊(duì)2017年共收治住院患者91例，其中MDCH組(肝、膽、胰疾病及功能障礙)占56例，這56例患者主要集中在HB15(胰、肝切除及/或分流手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)16例、HD35( 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)7例和HD33(腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，伴合并癥與伴隨病)5例。D團(tuán)隊(duì)3個(gè)DRGs組患者的例均費(fèi)用都高于北京市同組患者的例均費(fèi)用，HB15、HD35和HD33組例均費(fèi)用分別為100 801、16 561、21 653元，而北京市同組患者例均費(fèi)用為78 928、12 496、19 313元。HB15組例均費(fèi)用差異尤為明顯，為北京市同組患者平均費(fèi)用127.7%；在住院時(shí)間上，D團(tuán)隊(duì)HB15、HD35和HD33組例均平均住院日為27.6、5.3、6.4天，北京市同組患者例均住院日19.3、5.4、8.4天。HB15組患者的平均住院日明顯高于北京市同組的平均水平，為北京市同組患者平均住院日的143%。核查病案資料發(fā)現(xiàn)，D組收治的患者多為高齡、基礎(chǔ)疾病較多的患者，病情調(diào)整時(shí)間所需的時(shí)間較長。因此，D團(tuán)隊(duì)的效率指標(biāo)分值低主要是因?yàn)槭罩位颊呔哂懈啐g、基礎(chǔ)疾病多的特點(diǎn)。

2.3 醫(yī)療工作安全

除A、D團(tuán)隊(duì)外，各醫(yī)師團(tuán)隊(duì)安全指標(biāo)的綜合分值都為1，未出現(xiàn)中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例。由安全指標(biāo)分值可知各醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療安全水平整體較高，中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率控制得比較好。其中，D組中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率高達(dá)2.86%，主要是由于其接收的患者多為年齡較大的危重患者，D組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該加派經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，注重醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3 討論

以上評(píng)價(jià)與科室自我主觀評(píng)價(jià)基本一致，說明將DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，并使用DRGs績效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)基本能夠真實(shí)反映該臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療質(zhì)量[9]。根據(jù)綜合排名結(jié)果，可以進(jìn)一步找出醫(yī)療質(zhì)量相對(duì)靠后團(tuán)隊(duì)的薄弱環(huán)節(jié)并有針對(duì)性地提出改進(jìn)建議，這有利于醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理，有利于持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

3.1 充分運(yùn)用DRGs分組平臺(tái)進(jìn)行內(nèi)部精細(xì)化準(zhǔn)確評(píng)價(jià)

DRGs把所有病例按照年齡、性別、病情輕重、有無合并癥與并發(fā)癥等情況進(jìn)行分組，同一組內(nèi)的病例病情基本相同或相似，各質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)可以直接進(jìn)行比較。不同組之間通過權(quán)重系數(shù)調(diào)整后具有可比性。DRGs分組平臺(tái)根據(jù)病案首頁信息實(shí)現(xiàn)對(duì)病例的自動(dòng)分組，基于DRGs分組平臺(tái)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，使不同評(píng)價(jià)單位之間有了可比性，并且評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀真實(shí)。相比傳統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法，可以有效避免因?yàn)槭罩尾∪瞬∏榈牟煌斐稍u(píng)價(jià)結(jié)果的偏差，從而更真實(shí)地反映評(píng)價(jià)對(duì)象的醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 構(gòu)建“醫(yī)院-科室-臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)”的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理模式

以科室為評(píng)價(jià)單位，對(duì)不同科室或同類醫(yī)院類似科室進(jìn)行橫、縱向?qū)Ρ?，然后以科室為單位進(jìn)行質(zhì)量控制與改進(jìn)，是目前醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)常見的評(píng)價(jià)模式。但是，以科室為單位進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的方式相對(duì)來說比較粗放。因?yàn)榭剖裔t(yī)療服務(wù)的差異來源于實(shí)際提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，聚焦到醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，才能發(fā)現(xiàn)問題焦點(diǎn)。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制要求主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，可以說不同主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)都具有一定的專長，也有一定的競爭關(guān)系。因此，為了解各醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療質(zhì)量從而有針對(duì)性地進(jìn)行質(zhì)量管理，考察其能力、效率、安全三方面的能力，通過分析某個(gè)弱勢(shì)環(huán)節(jié)，進(jìn)而分析其收治的病例，及時(shí)調(diào)整醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建“醫(yī)院-科室-臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)”的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理模式，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療精細(xì)化管理的現(xiàn)實(shí)路徑。

3.3 建立多維度、多指標(biāo)、綜合性醫(yī)師評(píng)價(jià)體系

由表2、3、4可以看出，醫(yī)療能力和醫(yī)療效率指標(biāo)具有一定的區(qū)分度，第1名和最后1名的綜合分值差別較大?？梢?，基于DRGs平臺(tái)數(shù)據(jù)從醫(yī)療能力、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全3個(gè)方面進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)，運(yùn)用綜合指標(biāo)法、多指標(biāo)多維度，避免了單一指標(biāo)評(píng)價(jià)的片面性。但是，本研究中安全指標(biāo)的綜合分值差別不大，各團(tuán)隊(duì)之間基本看不出差距，可見有時(shí)用中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率來表證安全維度具有一定局限性。以后在進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，不同評(píng)價(jià)對(duì)象安全類指標(biāo)可以考慮試用更具區(qū)分度的指標(biāo)代替，如住院患者抗菌藥物使用率，Ⅰ類預(yù)防抗菌藥物，出院31天非計(jì)劃再住院率等指標(biāo)[10-11],建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。