腹部創(chuàng)傷膿毒癥患者腹腔引流液可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1水平變化的臨床意義

陳明科，朱永,謝曉紅，李娜，周忠義，雷振林

腹部多發(fā)性傷是臨床常見的疾病之一，患者發(fā)病后容易造成低血容量性休克，致使機(jī)體重要臟器缺血，嚴(yán)重者甚至死亡；同時(shí)，患者發(fā)病后不采用積極有效的方法治療，將會(huì)發(fā)生感染并發(fā)膿毒癥等。膿毒癥和膿毒性休克是危及生命的感染并發(fā)癥，是重癥監(jiān)護(hù)病房中最常見的死亡原因[1]。發(fā)熱、白細(xì)胞增多、C反應(yīng)蛋白(CRP)難以早期診斷和評(píng)估全身炎性反應(yīng)，確定病因需從血液或局部感染部位分離微生物。在膿毒癥患者血液或體液中可檢測(cè)到可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1)[2]，其與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后有相關(guān)性，在膿毒癥中具有一定的臨床診治價(jià)值。近年來，在腹部多發(fā)傷膿毒癥患者中，引流液sTREM-1水平檢測(cè)意義重大，且成效顯著?，F(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察腹腔引流液中sTREM-1水平變化，分析其在腹部多發(fā)傷膿毒癥診斷和預(yù)后中的臨床價(jià)值及意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年10月—2017年10月海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的腹部創(chuàng)傷膿毒癥患者50例作為試驗(yàn)組，男29例，女21例，年齡37～72歲，中位年齡53歲；APACHEⅡ評(píng)分(19.5 ± 6.7)分，ISS 評(píng)分(28.7±10.6)分；體溫(38.6±0.8) ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(15.6±8.3)×109/L。選取同期住院治療的胃大部分切除術(shù)非膿毒癥患者50例作為對(duì)照組，男27例，女23例，年齡33～75歲，中位年齡55歲；APACHEⅡ評(píng)分(19.3±6.5)分，ISS 評(píng)分(28.3±10.1)分；體溫(38.5±0.7)℃，白細(xì)胞 (15.3±8.1)×109/L。2組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 Sepsis-3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除其他部位感染者；②住院時(shí)間>24 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全者；②肝、腎功能障礙者；③有腫瘤及血液系統(tǒng)方面的疾病史者；④未完成指標(biāo)評(píng)估及中途退出研究的患者。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法 采集對(duì)照組患者入組第1 d、試驗(yàn)組患者入組后第1、4、7 d及病情改善轉(zhuǎn)出ICU或死亡當(dāng)天的腹腔引流液5 ml及靜脈血15 ml備用。

1.3.1 炎性因子檢測(cè)： 上述靜脈血5 ml以10%EDTA抗凝，離心取血漿放入EP管，置于-80℃冰箱冷存，用于測(cè)定降鈣素原(PCT)及CRP。 檢驗(yàn)過程中嚴(yán)格遵守有關(guān)操作步驟。

1.3.2 sTREM-1檢測(cè)：上述腹腔引流液5 ml及靜脈血漿10 ml以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)腹腔引流液sTREM-1、靜脈血漿sTREM-1水平，檢驗(yàn)過程中嚴(yán)格遵守有關(guān)操作步驟。

2 結(jié) 果

2.1 入組第1 d腹腔引流液sTREM-1、血漿sTREM-1、CRP、PCT水平比較 試驗(yàn)組腹腔引流液sTREM-1和靜脈血漿sTREM-1、CRP、PCT水平均明顯高于對(duì)照組 (P<0．01)；2組腹腔引流液sTREM-1顯著高于靜脈血漿sTREM-1(P<0．01)，見表1。

2.2 試驗(yàn)組不同亞組腹腔引流液sTREM-1水平比較 經(jīng)治療，試驗(yàn)組50例患者中死亡21例(死亡亞組)，存活29例(存活亞組)，存活亞組患者腹腔引流液sTREM-1水平隨治療時(shí)間增加逐漸遞減，轉(zhuǎn)科當(dāng)天低于第1、4、7 d的水平 (P<0.01)。死亡亞組患者腹腔引流液sTREM-1水平在第1、4、7 d變化不大，均處于較高水平，在死亡當(dāng)天水平高于第1、4、7 d水平(P<0.01)。存活亞組在同時(shí)間點(diǎn)均低于死亡亞組 (P<0.01)，見表2。

表1 2組患者第1 d腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT水平比較

表2 膿毒癥患者2個(gè)亞組腹腔引流液sTREM-1水平比較

注：與第1 d比較，aP<0.01；與第4 d比較，bP<0.01；與第7 d比較，cP<0.01

表3 腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT診斷腹創(chuàng)傷膿毒癥的AUC分析

2.3 膿毒癥患者腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT診斷腹部創(chuàng)傷膿毒癥的ROC曲線 以入組第1 d腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT水平濃度為依據(jù)，進(jìn)行ROC曲線分析，計(jì)算AUC，結(jié)果顯示：腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1的AUC比較高，分別為0.937、0.921；血漿CRP、PCT的AUC稍低，分別為0.823、0.881；腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT的約登指數(shù)分別為78.0%、69.0%、43.0%、38.0%； 其中，腹腔引流液sTREM-1的AUC最高，AUC為0.937，95%CI為0．890～0.992，診斷效能比較高，見圖1及表3。

圖1 腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、

2.4 腹腔引流液sTREM-1與血漿sTREM-1、CRP、PCT的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析，腹腔引流液sTREM-1與血漿sTREM-1、CRP、PCT均呈正顯著正相關(guān)(r/P=0.585/0.001、0.487/0.003、0.451/0.004)。

3 討 論

腹部多發(fā)性傷是臨床常見的疾病之一，患者發(fā)病后容易造成低血容量性休克，容易引起機(jī)體重要臟器缺血，嚴(yán)重者甚至死亡。同時(shí)，如果患者發(fā)病后不采用積極有效的方法治療，將會(huì)造成腹部發(fā)生感染并發(fā)膿毒癥等。有研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明：腹部多發(fā)性傷患者感染并發(fā)膿毒癥率為20%～30%，且患者如果不采取有效的方法治療將會(huì)提高臨床病死率[4]。有多中心大樣本量的研究表明膿毒血癥并發(fā)多器官功能障礙及心力衰竭率分別為19%、27%[5-6]。

免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用[7-9]。sTREM-1為免疫球蛋白超家族成員，借助表達(dá)于成熟中性粒細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞等細(xì)胞的表面，具備促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生的作用[10]。在診斷感染性疾病方面，sTREM-1是重要標(biāo)志物之一，也是一個(gè)新的預(yù)警指標(biāo)。在膿毒癥患者發(fā)病過程中，血液或體液中，sTREM-1水平會(huì)顯著上升，而在非感染炎性疾病中，血液或體液中sTREM-1水平則沒有明顯變化[2]。近年來，在腹部多發(fā)傷患者膿毒癥患者中，引流液sTREM-1水平得到使用，且成效顯著。

近年來關(guān)于檢測(cè)引流液sTREM-1研究頻繁，sTREM-1是關(guān)于炎性反應(yīng)的TREM成員之一，通過表達(dá)于中性粒細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞表面，并且可以與嵌合蛋白DAP12互相提高作用，進(jìn)而增加機(jī)體炎性反應(yīng)，并且引流液sTREM-1在機(jī)體體液或血液中則表現(xiàn)為一種缺乏跨膜區(qū)域和胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的sTREM-1[11]。在診斷膿毒癥方面，CRP以及PCT均是臨床上常用的生化指標(biāo)，但是該指標(biāo)特異性相對(duì)較差?；颊甙l(fā)生膿毒癥后機(jī)體內(nèi)的腹腔灌洗液中的sTREM-1要顯著優(yōu)先于CRP和PCT水平。sTREM-1在膿毒癥的診斷方面，研究結(jié)果顯示其敏感度在82%～96%，特異度在40%～89%[12]。sTREM-1診斷膿毒癥方面，研究表明其最佳臨界值為122．01 pg/ml，特異度為86．7%，敏感度為 84．6%，結(jié)果提示對(duì)于診斷膿毒癥，sTREM-1是一種較好的指標(biāo)[13-14]，sTREM-1亦是較為理想的診斷早期感染性疾病指標(biāo)之一[15]。多發(fā)性腹部創(chuàng)傷患者體液內(nèi)sTREM-1水平的敏感度高于血漿sTREM-1水平，局部感染的過度炎性反應(yīng)一定會(huì)促進(jìn)機(jī)體體液內(nèi)sTREM-1水平的升高，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)以及免疫力較差患者，該指標(biāo)是否有預(yù)警作用，有待更深入地研究[16]。本研究發(fā)現(xiàn)在炎性反應(yīng)狀態(tài)下，腹部創(chuàng)傷膿毒癥患者單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞大量產(chǎn)生，促進(jìn)機(jī)體體液內(nèi)sTREM-1水平的升高；應(yīng)用ROC曲線研究腹腔引流液sTREM-1診斷腹部創(chuàng)傷膿毒癥患者的價(jià)值，提示腹腔引流液的sTREM-1要顯著優(yōu)于血漿sTREM-1、CRP以及PCT水平，腹腔引流液sTREM-1水平的特異度及靈敏度高于血漿sTREM-1、CRP以及PCT水平,與目前研究相似。

臨床可以依據(jù)患者情況選用恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)來診斷，必要時(shí)可以綜合應(yīng)用sTREM-1、CRP和PCT進(jìn)行診斷，提升臨床準(zhǔn)確率[17-19]。研究結(jié)果顯示[20]，機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)肺炎引起的膿毒癥患者中，存活患者sTREM-1水平顯著低于死亡患者。膿毒癥患者血漿中sTREM-1的水平在發(fā)病第1 d顯著增高，普通膿毒癥組血漿sTREM-1低于嚴(yán)重膿毒癥組；死亡亞組血漿sTREM-1表現(xiàn)為上升趨勢(shì)，生存亞組表現(xiàn)為下降趨勢(shì)[21]。膿毒癥患者臨床預(yù)后與患者血清中CRP、sTREM-1和PCT等指標(biāo)均密切相關(guān)，患者病情的嚴(yán)重情況與CRP、sTREM-1和PCT等的上升幅度呈正相關(guān)[22-23]。 劉雪燕等[24]研究顯示，膿毒癥生存組患者入住ICU時(shí)， 血漿sTREM-1顯著低于死亡亞組。本研究顯示腹部創(chuàng)傷膿毒癥死亡亞組患者腹腔引流液sTREM-1水平升高明顯，其腹腔引流液sTREM-1水平始終處于較高水平，于死亡當(dāng)天升至高峰；而存活亞組患者的腹腔引流液sTREM-1水平隨治療時(shí)間增加逐漸遞減，于轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天顯著下降，提示腹腔引流液sTREM-1水平變化與腹部創(chuàng)傷膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，腹腔引流液sTREM-1水平較高時(shí)，提示病情比較重，預(yù)后差；反之，腹腔引流液sTREM-l水平顯著下降時(shí)，提示病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后好。提示監(jiān)測(cè)腹腔引流液sTREM-1有利于推斷腹部創(chuàng)傷膿毒癥患者的預(yù)后情況，與當(dāng)前研究相似。

綜上所述，腹腔引流液sTREM-1水平客觀上能折射出腹創(chuàng)傷膿毒癥患者的病情變化，動(dòng)態(tài)檢測(cè)腹腔引流液sTREM-1水平改變有利于推斷腹創(chuàng)傷膿毒癥的治療療效及預(yù)后，腹腔引流液sTREM-1檢驗(yàn)可以提升診斷的正確率，可以當(dāng)作早期診斷腹創(chuàng)傷膿毒癥的輔佐方法，在臨床應(yīng)積極推廣使用。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

陳明科：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫，論文修改，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析； 李娜：實(shí)施研究過程；朱永、謝曉紅、周忠義：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；雷振林：資料搜集整理