單中心18例經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的短期療效及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

鄭銳濱，吳德慶，李 勇

(1.廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州，510080；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)是由 Sylla等[1]于 2010年首次報(bào)道，此后，此術(shù)式在全球得到開(kāi)展，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)已就其手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了規(guī)定。TaTME既保證了遠(yuǎn)端切緣陽(yáng)性率也保證了全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的完整性，目前已有相關(guān)研究對(duì)其近期療效進(jìn)行了分析，但暫時(shí)未詳細(xì)總結(jié)其手術(shù)步驟。我中心經(jīng)過(guò)18例手術(shù)，正逐漸形成自己的操作規(guī)范，現(xiàn)回顧分析廣東省人民醫(yī)院為18例中低位直腸癌患者行TaTME的臨床資料，探討其近期療效，并總結(jié)術(shù)中難點(diǎn)，希望能提供一定的借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年7月1日至2018年12月31日廣東省人民醫(yī)院為18例中低位直腸癌患者行TaTME的臨床資料。其中男 13例，女5例；35～75歲，平均(55.38±11.62)歲；BMI 16.34～ 29.06 kg/m2，平均(21.36±3.09)kg/m2。術(shù)前均行腸鏡、CT或MR評(píng)估腫瘤大小、分期、距肛緣距離、有無(wú)轉(zhuǎn)移等。術(shù)前評(píng)估腫瘤距肛緣的距離為4～7 cm，均未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中8例患者術(shù)前行新輔助治療，術(shù)前評(píng)估均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 麻醉后患者平臥取人字位，常規(guī)消毒鋪巾。臍上做弧形切口，穿刺Trocar，置入腹腔鏡探查，分別于左、右鎖骨中線臍水平及其下4橫指處做切口，穿刺Trocar，置入操作鉗。切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)根部，上至腸系膜下動(dòng)脈根部，下至直腸陷凹，認(rèn)清左側(cè)輸尿管及左側(cè)生殖血管的走向并保護(hù)。繼續(xù)向左側(cè)分離乙狀結(jié)腸系膜至Toldt間隙，左翻乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部腹膜剪開(kāi)，并向盆腔延長(zhǎng)至直腸陷凹，向右分離盆腔腹膜，于右側(cè)切口匯合。用生物夾夾閉腸系膜下動(dòng)脈，結(jié)扎束離斷腸系膜下動(dòng)脈。提起乙狀結(jié)腸及其系膜，鈍性分離直腸后壁，分離直腸前壁，將直腸前后、左右均分離至腹膜返折處。

1.2.2 經(jīng)肛門(mén)組 患者取截石位，碘伏沖洗直腸，肛門(mén)牽開(kāi)器牽開(kāi)肛門(mén)，標(biāo)尺測(cè)量腫瘤距肛緣距離，同時(shí)距腫瘤下緣2 cm處用電刀標(biāo)記預(yù)切線。距腫瘤下緣約2 cm用PPH 2-0普理靈W8977縫合線進(jìn)行荷包縫合隔絕腫瘤。距荷包縫合處0.5～1.0 cm處切開(kāi)直腸后側(cè)腸壁，進(jìn)入Toldt間隙，沿直腸周?chē)g隙向兩側(cè)分離。分離直腸前壁與前列腺/陰道之間的間隙，分離兩側(cè)神經(jīng)血管束。將直腸腫物經(jīng)肛門(mén)或經(jīng)輔助切口拖出，距腫瘤上緣約10 cm處離斷腸管，置入抵釘座。遠(yuǎn)端腸管荷包縫合，再次評(píng)估結(jié)腸系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)后完成吻合。見(jiàn)圖1～圖9。

圖1 使用馬蹬架將患者擺為截石位

圖2 用肛門(mén)牽開(kāi)器牽開(kāi)肛門(mén)

圖3 將Gel port置入肛門(mén)，建立氣腹

圖4 直尺測(cè)量腫瘤距肛緣的距離

圖5 距腫瘤下緣2 cm處行荷包縫合并作預(yù)切線

圖6 切開(kāi)直腸縱行肌后進(jìn)入Toldt間隙時(shí)的骶骨直腸韌帶

圖7 分離兩側(cè)血管神經(jīng)束時(shí)被牽拉成“＞”以及”＜”形狀

圖8 分離兩側(cè)血管神經(jīng)束時(shí)被牽 拉成“＞”以及”＜”形狀

圖9 氣腹管之間添加一橡皮手 套，緩沖氣腹

1.3 隨訪 本研究根據(jù)勃起功能障礙國(guó)際評(píng)分表隨訪男性患者性功能，該表共分為5個(gè)評(píng)分項(xiàng)目：(1)對(duì)陰莖勃起及維持勃起信心如何；(2)收到性刺激后有多少次陰莖能堅(jiān)挺地進(jìn)入陰道；(3)陰莖進(jìn)入陰道后有多少次能維持陰莖勃起；(4)性交時(shí)保持陰莖勃起至性交完畢有多大困難；(5)嘗試性交有多少時(shí)候感到滿(mǎn)足；均采用0～5分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分25分，≥22分為勃起功能正常，12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，＜8為重度勃起功能障礙。

2 結(jié) 果

18例TaTME均在腹腔鏡下成功完成，15例(83.3%)患者行預(yù)防性造口；手術(shù)時(shí)間平均(173.89±56.92)min，術(shù)中出血量 20～150 mL，平均(67.22±37.230)mL；術(shù)中測(cè)量腫瘤下緣距肛緣距離4～7 cm，平均(5.36±0.80)cm；切除標(biāo)本腫瘤下緣距切緣1.5～3.3 cm，平均(2.14±0.55)cm；術(shù)后住院 5～17 d，平均(8.61±3.87)d，住院費(fèi)用 43 691.42～86 751.61元，平均(67 955.88±12 733.19)元；術(shù)后病理淋巴結(jié)獲取數(shù)量4～18枚，平均(11.17±4.22)枚；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間1～6 d，平均(2.17±1.62)d；引流管拔除時(shí)間 4～15 d，平均(6.39±2.57)d。男性患者術(shù)后性功能評(píng)分5～23分，平均(12.62±6.81)分。2例出現(xiàn)吻合口漏，未行手術(shù)治療，經(jīng)保守治療后患者順利出院。

3 討 論

結(jié)直腸惡性腫瘤占所有惡性腫瘤發(fā)病率的第3位[2]，并呈逐年增高趨勢(shì)。直腸癌的治療是以根治性手術(shù)治療為主，放化療作為輔助的綜合性治療。對(duì)于局部進(jìn)展期中低位直腸癌，主要的根治性術(shù)式有Dixon及Miles，但對(duì)于腫瘤過(guò)大、男性、肥胖及骨盆狹窄的患者，Dixon存在遠(yuǎn)端切緣及直腸系膜完整性難以保證的問(wèn)題，Miles術(shù)式因無(wú)法保肛，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大影響。同時(shí)，對(duì)于肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄、前列腺肥大的男性中低位直腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)存在腫瘤遠(yuǎn)端切緣難以保證的問(wèn)題[3]。因此，外科醫(yī)生希望尋求一種在保肛的前提下能同時(shí)解決這兩方面問(wèn)題的手術(shù)方式，在保證腫瘤根治的前提下，最大可能地降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率。早在2010年Sylla等[1]就已報(bào)道了TaTME，自下而上施行TME，解決了腫瘤遠(yuǎn)端切緣的問(wèn)題。此后，各個(gè)國(guó)家開(kāi)始了對(duì)TaTME的研究。2012年我國(guó)學(xué)者張浩等[4]開(kāi)展了完全TaTME的研究，將微創(chuàng)推向極致。目前COLORⅢ[5]臨床試驗(yàn)已證實(shí)，TaTME腫瘤學(xué)療效相較腹腔鏡TME具有優(yōu)勢(shì)，然而對(duì)于遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步評(píng)估，也暫時(shí)未有臨床試驗(yàn)對(duì)完全TaTME與腹腔鏡輔助下TaTME進(jìn)行對(duì)比分析。雖然在《直腸癌經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除專(zhuān)家共識(shí)及手術(shù)操作指南(2017版)》[3]中指出，TaTME治療直腸癌的適應(yīng)證限于中低位直腸癌及男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑＞4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME存在優(yōu)勢(shì)。然而，對(duì)于初學(xué)者或處于學(xué)習(xí)曲線內(nèi)，選取非肥胖患者可能降低手術(shù)難度，同時(shí)更好地度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，這在本中心也有一定體現(xiàn)。本研究選取我中心18例腹腔鏡輔助TaTME進(jìn)行分析，患者BMI平均(21.36±3.09)kg/m2，前6例患者相對(duì)后面的患者BMI高，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)例數(shù)達(dá)到10～12例時(shí)，手術(shù)時(shí)間維持在120 min左右，康亮等[6]的研究認(rèn)為，TaTME手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為30例。目前文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，開(kāi)腹TME的學(xué)習(xí)曲線約為50例，腹腔鏡TME為30～50例，我科結(jié)直腸癌手術(shù)治療已開(kāi)展多年，積累了足夠的經(jīng)驗(yàn)，目前雖然處于學(xué)習(xí)曲線階段，但可能已逐漸趨于平緩與穩(wěn)定階段。因此，我們認(rèn)為，手術(shù)開(kāi)展初期，各中心可選取BMI相對(duì)較低的中低位直腸癌患者，這樣能充分降低手術(shù)難度，更好地度過(guò)學(xué)習(xí)曲線。

本研究中2例患者出現(xiàn)吻合口漏，術(shù)前均行新輔助治療，其中1例行回腸預(yù)防性造口，另1例未行預(yù)防性造口，2例患者均未行手術(shù)治療，經(jīng)保守治療后順利出院。雖然吻合口漏與多種因素相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道[9]，術(shù)前新輔助治療是吻合口漏的危險(xiǎn)因素，而預(yù)防性造口是吻合口漏的保護(hù)措施。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于吻合不滿(mǎn)意，預(yù)防性造口可起到保護(hù)作用。

此外，目前對(duì)直腸惡性腫瘤術(shù)后患者性功能的相關(guān)研究并不多，尤其TaTME術(shù)后性功能評(píng)價(jià)的研究。本研究根據(jù)勃起功能障礙國(guó)際評(píng)分表進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，男性患者性功能評(píng)分為(12.62±6.81)，屬于輕度勃起功能障礙；術(shù)后患者拔除尿管后均能排尿，且無(wú)一例發(fā)生尿管重插，術(shù)后1個(gè)月均未出現(xiàn)尿潴留等情況。根據(jù)目前對(duì)TaTME術(shù)后患者泌尿性功能的研究[10-12]，尿潴留的比例約為10%，勃起功能下降比例也約占10%。因此，TaTME術(shù)后對(duì)患者性功能及泌尿功能影響較小，這可能意味著TaTME能比較好的保護(hù)盆腔神經(jīng)，降低尿潴留發(fā)生率，對(duì)性功能有較好的保護(hù)。但目前尚缺乏關(guān)于TaTME術(shù)后患者泌尿功能及性功能等方面的大型研究，也無(wú)腹腔鏡TME與TaTME在泌尿功能、性功能方面的對(duì)比研究。因此，我們期待更多關(guān)于TaTME生活質(zhì)量的研究。

我科施行18例TaTME，對(duì)術(shù)中存在的困難及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)：(1)荷包縫合質(zhì)量是手術(shù)的一個(gè)重點(diǎn)，滿(mǎn)意的縫合能避免腸內(nèi)容物外漏后污染手術(shù)視野，從而避免干擾手術(shù)操作。同時(shí)，能對(duì)腫瘤進(jìn)行隔絕，避免氣腹進(jìn)入腸道內(nèi)，造成腸道脹氣，進(jìn)而對(duì)腹腔鏡組造成干擾。我們的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行荷包縫合時(shí)，采用PPH 2-0普靈W8977縫合線進(jìn)行全層縫合，同時(shí)進(jìn)針在上一針出針口位置，保證封閉腸腔，同時(shí)打結(jié)至少需10～20個(gè)外科結(jié)，這不僅能防止結(jié)脫落，同時(shí)也能形成一“尾巴”(圖5)，術(shù)中能進(jìn)行牽拉。(2)氣腹壓力不穩(wěn)定，由于傳統(tǒng)氣腹機(jī)存在脈沖式充氣，容易造成操作平面不穩(wěn)定，因此，本中心的經(jīng)驗(yàn)是在氣腹管中間加入橡膠手套(圖9)，通過(guò)橡膠手套緩沖氣腹機(jī)脈沖充氣引起的操作平面不穩(wěn)定。此外，操作時(shí)如果出現(xiàn)氣腹壓力不足等情況，可置入紗布，用紗布將直腸支撐起來(lái)，暴露操作術(shù)野。(3)切開(kāi)直腸縱行肌，進(jìn)入Toldt間隙后，不急于切斷肛尾韌帶，從直腸兩側(cè)約5點(diǎn)、7點(diǎn)方向分離。這樣做的原因是5點(diǎn)、7點(diǎn)鐘方向較疏松，便于操作，同時(shí)，肛尾韌帶可作為標(biāo)志，避免走行層次錯(cuò)誤(圖6)。(4)直腸前壁與前列腺或陰道等間隙多較疏松，同時(shí)前壁距腹膜返折較近，因此分離過(guò)程中需要注意的是避免過(guò)早打開(kāi)腹膜返折，以免導(dǎo)致盆腔壓力不穩(wěn)定，使經(jīng)肛門(mén)組操作困難。(5)分離兩側(cè)血管神經(jīng)束是TaTME的難點(diǎn)之一，由于術(shù)中牽拉，容易形成“＞”、“＜”這樣的形態(tài)(圖7、圖8)，操作中應(yīng)盡量靠近直腸系膜側(cè)進(jìn)行分離，否則容易造成血管神經(jīng)束損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血。(6)行第2個(gè)荷包縫合時(shí)，應(yīng)盡可能全層縫合，這樣才能在吻合時(shí)保證吻合口完整。但如果吻合不滿(mǎn)意可經(jīng)肛門(mén)進(jìn)行縫合加固。目前，本中心通過(guò)對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，力求醫(yī)護(hù)一體化，每個(gè)步驟都有自己的規(guī)范，力求盡早度過(guò)學(xué)習(xí)曲線的同時(shí)，也希望能給新開(kāi)展TaTME的中心帶來(lái)一定經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，TaTME治療中低位直腸癌在技術(shù)上是安全、可行的，各中心在腹腔鏡TME治療中低位直腸癌方面均有一定基礎(chǔ)，因此，我們相信手術(shù)操作視野的轉(zhuǎn)換不會(huì)限制TaTME的開(kāi)展。但開(kāi)展初期，我們建議在腹腔鏡輔助下進(jìn)行，以盡早度過(guò)學(xué)習(xí)曲線。雖然TaTME的適應(yīng)證是針對(duì)肥胖患者，但在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)時(shí)，盡可能選取BMI相對(duì)較小的患者，也許能降低手術(shù)難度，確保手術(shù)的安全進(jìn)行。目前由于各中心TaTME開(kāi)展時(shí)間仍較短，其遠(yuǎn)期療效仍待多中心數(shù)據(jù)及后期隨訪進(jìn)一步評(píng)估。