腹腔鏡輔助低位Ⅰ期直腸癌切除的遠端切緣長度對遠期預后的影響

羅 斌，賈凌威，胡俊波，馮永東

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

腹腔鏡下經(jīng)括約肌間切除術、經(jīng)肛門全直腸系膜切除術、經(jīng)前會陰超低位直腸切除術等術式相繼應用于低位直腸癌(腫瘤下緣距肛緣≤5 cm)的保肛治療中，考慮到術后并發(fā)癥、肛門直腸功能、學習曲線等因素，隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡輔助下超低位直腸前切除術仍是目前低位直腸癌保肛治療的主要術式[1-5]。腹腔鏡輔助下超低位直腸前切除術的一大難題是遠端切緣長度的選取。遠端切緣較短時，由于腫瘤浸潤性生長特點，可能出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，無法達到根治效果；如果遠端切緣過長，本就局促的空間內(nèi)，腸管吻合難度更大，也嚴重影響了術后患者的肛門功能。全直腸系膜切除、環(huán)周切緣狀況是影響直腸癌局部復發(fā)的重要因素，遠端切緣長度在保肛的要求下越來越短，部分學者甚至認為，遠端切緣長度與全直腸系膜切除、環(huán)周切緣等不同，并不是影響患者預后的關鍵因素，只需保證遠端切緣陰性即可[6-8]。為此，本研究納入2011年1月至2013年12月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院收治的86例Ⅰ期低位直腸癌患者，根據(jù)標本固定后病理報告提示的遠端切緣長度進行分組，以探討其對低位直腸癌根治術后遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共86例患者，41例行腹腔鏡輔助下腹-會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles組)，45例行腹腔鏡輔助下超低位直腸前切除術，其中24例遠端切緣＜1 cm+吻合環(huán)(A組)，21例遠端切緣≥1 cm+吻合環(huán)(B組)。納入標準：(1)腫瘤下緣距肛緣≤3～5 cm；(2)術后病理診斷為直腸腺癌；(3)術后病檢提示切緣陰性，R0切除；(4)病理分期為T1～2N0M0(第八版AJCC TNM分期標準)。排除標準：(1)有惡性腫瘤病史；(2)合并其他部位惡性腫瘤；(3)≥70歲；(4)急診手術，內(nèi)鏡下黏膜切除術、內(nèi)鏡黏膜下剝離術、痔瘡或肛瘺等手術后，病檢提示腺癌再次手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 超低位直腸前切除術 患者取截石位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)腹壁做操作孔，置入腹腔鏡探查，確定手術方式及切除范圍。首先解剖分離乙狀結(jié)腸系膜，顯露并保護輸尿管，顯露腸系膜下動脈及直腸上動脈。近腸系膜下動靜脈或直腸上動靜脈根部用鈦夾、可吸收夾雙重夾閉，清掃血管根部淋巴脂肪組織。游離乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁粘連，切開側(cè)腹膜。沿結(jié)腸系膜根部向下切斷結(jié)腸系膜，切開腹膜返折，向下游離直腸，切除直腸系膜，保護骶血管及神經(jīng)。游離直腸至腫塊下方1～2 cm，作直腸預切除線(以Endo-GIA切斷閉合)，距腫塊上方10～15 cm處做近端結(jié)腸預切除線。經(jīng)左下腹部5 cm小切口切開入腹，保護切口，將直腸腫塊及乙狀結(jié)腸移出腹腔，切除腸段及其系膜，以EEA吻合器行結(jié)腸直腸端端吻合，吻合滿意后，經(jīng)肛放置肛門引流管(過吻合口)，經(jīng)左下腹放置引流管于吻合口旁。根據(jù)術中吻合情況，決定是否行末端回腸雙腔造口。

1.2.2 Miles 腹腔鏡下操作大致同超低位直腸前切除術，但需游離直腸至尾骨尖肛提肌平面，右下腹逐層切開入腹，于乙狀結(jié)腸中段切斷，結(jié)腸近端于腹膜外造口，一期開放成形。會陰手術組：再次消毒會陰，荷包縫合關閉肛門口，距肛緣約3 cm環(huán)形切開皮膚及皮下組織，顯露肛提肌，結(jié)扎雙側(cè)肛門動脈。將肛門直腸推向前方，于尾骨尖切斷尾骨直腸韌帶，切開直腸背側(cè)的部分肛提肌，鈍性分離，伸入骶骨前間隙，與腹部手術組會合。將遠端乙狀結(jié)腸、直腸拉出切口外，于括約肌外切斷游離直腸側(cè)壁、前壁，注意保護尿道，直至將肛管直腸完全切除。仔細止血，生理鹽水沖洗盆底，常規(guī)間斷縫合關閉盆底肛提肌及皮膚切口，骶前放置負壓引流管一根、自會陰切口引出。腹部手術組：關閉盆底腹膜，檢查腹腔無活動性出血，常規(guī)間斷關閉腹腔。

1.3 觀察指標 觀察3組患者5年無瘤生存率、5年總生存率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料滿足正態(tài)分布者，以(±s)表示，采用方差分析；分類資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析。生存分析采用Kaplan-Meier法，采用log-rank檢驗比較兩條生存曲線的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

3組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。Miles組與B組相比，5年無瘤生存率(94.7%vs.94.7%，P＝0.794)、5年總生存率(97.1%vs.94.4%，P＝0.446)差異無統(tǒng)計學意義；與B組相比，A組5年無瘤生存率(69.6%vs.94.7%，P＝0.020)較差，5年總生存率(80.6%vs.94.4%，P＝0.042)較差，預后更差。 見圖1、圖2。

圖1 Ⅰ期低位直腸癌的5年無瘤生存率

圖2 Ⅰ期低位直腸癌的5年總生存率

3 討 論

腫瘤遠端切緣長度一直是橫亙于保肛前的一大難題。切緣較短時，由于腫瘤浸潤性生長特點，可能出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，無法達到根治效果。如果遠端切緣過長，本就局促的空間內(nèi)，給腸管吻合帶來了極大的挑戰(zhàn)，也嚴重影響了術后患者的肛門功能。為此，學者們不斷探索最短的安全遠端切緣。

1982年Rognum提出，腫瘤組織向周圍正常組織侵襲浸潤過程中，腫瘤邊緣的正常細胞通常觀察不到異形性，但實際上，正常細胞已出現(xiàn)了分子水平的改變，表現(xiàn)為腸管黏膜上皮杯狀細胞內(nèi)的唾液酸黏蛋白的表達量明顯增加，硫酸黏蛋白的表達量減少甚至消失，Rognum將已發(fā)生分子水平改變的腫瘤旁組織定義為直腸癌旁移行黏膜[9]。1997年劉世信等[10]將腫瘤遠端2 cm的腸管黏膜上皮消化后進行流式分析，發(fā)現(xiàn)其S期細胞的百分比計數(shù)已顯著高于近切端的黏膜上皮。2005年丁志杰等[11]對42例直腸癌術后標本中細胞黏附分子CD44v6的表達量進行了分析，發(fā)現(xiàn)距腫瘤邊緣3 cm甚至5 cm處的腸管黏膜上皮組織內(nèi)已發(fā)生癌基因相關蛋白的異常表達。這些研究從組織學分子學等角度說明癌旁2 cm內(nèi)的組織與正常組織已存在差異。而一些臨床隨訪研究卻發(fā)現(xiàn)1 cm的遠端切緣已足夠安全。

表1 3組患者臨床資料的比較(±s)

表1 3組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)腫瘤浸潤深度(n)男 女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤下緣距肛緣距離(cm)腫瘤最大徑(cm)T1期 T2期A 組 14 10 53.38±9.22 23.56±1.12 4.21±0.61 2.55±1.05 8 16 B 組 11 10 51.00±7.23 22.82±1.54 4.67±0.58 3.55±1.34 4 17 Miles組 20 21 50.54±7.54 20.82±2.12 3.75±0.78 3.12±1.42 7 34 F/χ2值 0.554 1.002 0.178 * 3.055 2.475 P值 0.758 0.371 0.837 * 0.052 0.290

續(xù)表1

2009年Leo等[6]發(fā)現(xiàn)，遠端切緣陽性與陰性患者的生存率、復發(fā)率存在顯著差異，而遠端切緣＜1 cm與＞1 cm的患者，5年生存率、局部復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。2012年Bujko等[12]發(fā)表一項納入17篇文獻的Meta分析，文中提出，對于組織學較好的腫瘤，遠端切緣＜1 cm甚至＜5 mm并不影響局部復發(fā)率與5年生存率。2018年Keranmu等[13]發(fā)現(xiàn)，遠端切緣陽性但吻合環(huán)陰性(＜5 mm)患者的預后與遠端切緣陰性患者相當。此外，隨著研究的深入，學者們發(fā)現(xiàn)全直腸系膜切除的完整性、環(huán)周切緣質(zhì)量等同樣影響直腸癌術后的局部復發(fā)[14-17]，切除較多腸管的重要性似乎有所下降。

基于上述爭議，本研究對腹腔鏡輔助低位直腸癌的最短安全遠端切緣長度展開了研究。由于上述臨床研究均納入了局部進展期直腸癌病例，因此本研究僅納入Ⅰ期低位直腸癌患者，由于腫瘤浸潤深度淺，全系膜切除及環(huán)周切緣陰性可得到充分保證；此外，由于病理分期較早，術后無需放療，可排除術后放療對局部復發(fā)率的影響。因此，本研究可充分探究遠端切緣長度對低位直腸癌術后遠期預后的影響。

本研究結(jié)果顯示，Miles組與B組預后相當，表明腹腔鏡輔助下超低位直腸前切除術行超低位保肛是可行的，在保證患者生存質(zhì)量的同時，提高了患者的生活質(zhì)量，避免了永久性造口給患者的心理健康及生活工作帶來的負面影響。本研究發(fā)現(xiàn)，B組預后優(yōu)于A組，因此，為確保超低位保肛的安全性，降低保肛術后復發(fā)轉(zhuǎn)移率，主刀醫(yī)師必須保證遠端切緣長度≥1 cm(標本固定后)，因本研究將福爾馬林固定后測量的遠端切緣長度作為標準，不適用于臨床，因此亟需另一項研究，通過對直腸腫瘤標本在不同狀態(tài)下進行測量，明確變化規(guī)律，將安全的病理切緣轉(zhuǎn)化為可被臨床醫(yī)生應用的術中切緣。此外，本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較少，尚待大樣本、多中心的研究證實。