黃久佐 俞楠澤 龍 笑 王曉軍
住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師,提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前(醫(yī)學(xué)院?;窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位,是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。我國于2013年發(fā)布7部委文件《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》,標(biāo)志著中國正式建立實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。按照國家衛(wèi)生健康委員會(原衛(wèi)生部)近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》,培訓(xùn)分為兩個階段。2009年發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》明確說明規(guī)范化培訓(xùn)時間為3年。第一階段為3年,在二級學(xué)科范圍內(nèi),輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作,進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。第二階段為兩年,進(jìn)一步完成輪轉(zhuǎn),逐步以三級學(xué)科為主進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練,深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識,最后一年應(yīng)安排一定時間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。
2016年北京、上海開始試點(diǎn)專業(yè)學(xué)位研究生與第二階段??漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接。整形外科是一門快速發(fā)展的新興學(xué)科,其手術(shù)范圍涉及全身的體表及軟組織器官,亞專業(yè)涵蓋顱頜面、顯微外科、美容外科等多個領(lǐng)域。如何能夠保證住院醫(yī)師充分的動手機(jī)會,同時滿足整形專業(yè)對于功能形態(tài)的高要求,是目前整形外科培訓(xùn)中碰到的難題。為解決這一問題,筆者嘗試采用“分段式主刀”培訓(xùn)制,并征集帶教老師及住院醫(yī)師的反饋意見。
2017年1~12月期間,共12名第1年住院醫(yī)生(包括研究生),按照輪轉(zhuǎn)時間第1個月、第2個月及第3個月,分別承擔(dān)“分段式主刀”當(dāng)中不同的難度部分。
局部皮瓣手術(shù)分為根據(jù)缺損區(qū)設(shè)計(jì)畫線、切開、皮瓣分離、皮瓣轉(zhuǎn)移、分層縫合5個步驟。在住院醫(yī)生接受皮瓣相關(guān)的理論培訓(xùn)并考核合格后,根據(jù)不同步驟的難度,分為“三段式” 主刀:第一步:切開及分層縫合;第二步:畫線設(shè)計(jì);第三步:皮瓣分離及皮瓣轉(zhuǎn)移。第1、2、3個月的住院醫(yī)生,分別完成上述的三段式步驟。所有住院醫(yī)生在完成培訓(xùn)后,填表反饋培訓(xùn)結(jié)果。
在研究期間,共有12名第1年住院醫(yī)生,完成58例局部皮瓣分段式主刀手術(shù),局部皮瓣恢復(fù)良好,無并發(fā)癥。針對住院醫(yī)生的培訓(xùn)問卷反饋結(jié)果詳見表1。
表1 培訓(xùn)反饋結(jié)果
隨著人們生活水平的日益提高及醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展進(jìn)步,人們對健康及醫(yī)療服務(wù)的需求不斷提高。在這種背景下,培養(yǎng)全面綜合的醫(yī)生成為亟需解決的問題。扎實(shí)的基礎(chǔ)知識、精湛的臨床技術(shù),高尚的醫(yī)德及良好的溝通能力是成長為好醫(yī)生的重要條件。長期以來,我國缺少規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度,學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè),未經(jīng)二級學(xué)科培養(yǎng),就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作,工作能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件,嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)的提高。20世紀(jì)80年代開始,許多地方恢復(fù)了住院培訓(xùn)的試點(diǎn)工作。經(jīng)10余年的實(shí)踐,一套較為完整的第一階段住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的制度和模式已經(jīng)得到了確定和完善。主要模式如下:(1)以臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容,要求住院醫(yī)師在兩個階段分別通過考試取得相應(yīng)課程學(xué)分。(2)培訓(xùn)的方法:臨床實(shí)踐以在崗培訓(xùn)為主,由科室集體指導(dǎo)。外語及專業(yè)必修課主要通過自學(xué)完成,部分公共必修課和選修課則通過業(yè)余辦班面授完成,也可通過自學(xué)、參加該課水平測試獲得學(xué)分。(3)對工作滿5年,學(xué)分符合要求者,經(jīng)臨床能力考核合格,發(fā)給住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書,作為申報中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的必備條件。為部分在職臨床醫(yī)師申請臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位所需,對從事臨床工作3年以上,完成住院醫(yī)師第一階段規(guī)范培訓(xùn)并通過考核者,可發(fā)給《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。 然而對于第二階段的??婆囵B(yǎng),尚缺少規(guī)范化的教學(xué)方法及內(nèi)容。
整形外科學(xué)是一門涉及面廣泛的學(xué)科,一方面要求有扎實(shí)的外科基礎(chǔ),另一方面面對眾多對外形要求較高的求美者,因此年輕醫(yī)生的培訓(xùn)與其他學(xué)科特點(diǎn)不同。在醫(yī)學(xué)生階段的外科學(xué)教學(xué)中,更偏重臟器疾病的治療而非軟組織缺損的修復(fù),因此在整形外科的住院醫(yī)師培訓(xùn)中,更需要迅速完善并提高住院醫(yī)師的理論及實(shí)踐能力。
隨著整形美容外科專業(yè)在我國的蓬勃發(fā)展,經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的整形美容外科醫(yī)師的需求量也在逐年增加。為了提高教學(xué)效果,已產(chǎn)生了許多教學(xué)方法,如PBL教學(xué)法、基于MDT的病例討論等[1~4]。教學(xué)模式亦層出不窮,如Seminar教學(xué)模式、應(yīng)用整形外科發(fā)展史導(dǎo)入模式等[5~7]。我國與美國、加拿大等各國的住院醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)體系均有差別[8]。本文提出的分段式主刀制,在保證患者安全及手術(shù)效果的同時,激勵了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣并增強(qiáng)了住院醫(yī)師的動手能力,獲得了較好的反饋結(jié)果。
在醫(yī)學(xué)教育方面,傳統(tǒng)的方法是先找出關(guān)于正確方法的信息,然后讓學(xué)生運(yùn)用那些知識。然而,手術(shù)是一項(xiàng)技能。學(xué)習(xí)知識和學(xué)習(xí)技能的關(guān)鍵并不一致。在過去,醫(yī)學(xué)教育往往過于重視知識的傳授,而不夠重視技能的培養(yǎng)。其中一個原因是,向一大群人介紹知識,比起創(chuàng)造條件讓人們通過練習(xí)來提升技能要容易得多。
如何進(jìn)行技能的培養(yǎng),這不但是醫(yī)學(xué)教育的問題,還是很多其他行業(yè)和領(lǐng)域,如飛行員、音樂家等培訓(xùn)中的共同問題。在技能培養(yǎng)方面,美國的心理學(xué)家Ericsson[9]在研究了一系列行業(yè)和領(lǐng)域中的專家級人物之后,發(fā)現(xiàn)無論在什么行業(yè)和領(lǐng)域,提高表現(xiàn)與水平最有效的方法,全都遵循一系列普遍原則,即刻意練習(xí)的概念。刻意練習(xí)概念有另外一個更通俗也更流行的推論,即“1萬小時理論”,也就是說,通過1萬小時的刻意練習(xí)之后,一個人可以成為某個領(lǐng)域的專家??桃饩毩?xí)的概念在醫(yī)學(xué)的很多專業(yè)得到了應(yīng)用,如麻醉科、急診科、普通外科[10~12]。
刻意練習(xí)概念在整形外科領(lǐng)域的應(yīng)用并不多,整形外科教學(xué)更多的仍然沿用傳統(tǒng)的“看一個、做一個、教一個”(See one, do one, teach one)的方法[13]??桃饩毩?xí)主要有以下4個特點(diǎn),即具有定義明確的特定目標(biāo)、專注于練習(xí)、即時反饋、走出舒適區(qū)[14]。為了把刻意練習(xí)的概念應(yīng)用到整形外科手術(shù)技能的培訓(xùn)中,筆者應(yīng)用了分段式主刀的方法。這種方法符合刻意練習(xí)的4個特點(diǎn)。(1)分段式主刀在手術(shù)前已經(jīng)明確自己的手術(shù)步驟和方法,并且提前學(xué)習(xí)了相關(guān)的知識。(2)分段式主刀在手術(shù)操作的過程中,專注于練習(xí)和磨練手術(shù)技能。(3)分段式主刀在刻意練習(xí)的過程中,有上級醫(yī)師的指導(dǎo),可以對操作方面的情況進(jìn)行點(diǎn)評和即時反饋。(4)分段式主刀對于局部皮瓣手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)并不多,練習(xí)的過程也是努力走出舒適區(qū),增長和提高技能的過程。
對于學(xué)習(xí)和培訓(xùn),反饋都是非常重要的。外科醫(yī)生在傳統(tǒng)上就能獲取反饋,一般是對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪的時候,從患者的恢復(fù)情況和手術(shù)效果獲得反饋。但是通過分段式主刀的訓(xùn)練,年輕醫(yī)生在手術(shù)中,或者手術(shù)后即刻,就能獲取上級醫(yī)生的反饋,有利于年輕醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢和不足,少犯錯誤,成長更快。
另外,手術(shù)技能的學(xué)習(xí)也是一個分階段、分步驟,逐漸提高的過程。然而,因?yàn)檎瓮饪频幕颊邔ν庥^要求較高,很難讓年輕醫(yī)生完全做手術(shù)的主刀醫(yī)生[15]。分段式主刀提供了一個很好的循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過程,使年輕醫(yī)生能有機(jī)會逐漸提高自己的手術(shù)技能,并且明白自己在操作過程中的優(yōu)點(diǎn)和不足,有利于今后改進(jìn)。
模擬練習(xí)也是手術(shù)訓(xùn)練中的一個重要方法。模擬練習(xí)可以采用新鮮尸體、豬等動物以及模擬器等材料[16,17]。今后在整形外科教學(xué)方面,可以考慮進(jìn)一步提高模擬練習(xí)的作用。例如,可以先利用豬腳練習(xí)局部皮瓣手術(shù),在模擬練習(xí)考核合格之后,再進(jìn)行分段式主刀練習(xí)。
綜上所述,分段式主刀是整形外科專業(yè)漸進(jìn)式教學(xué)的良好方式,值得在未來教學(xué)中進(jìn)一步推廣。