無創(chuàng)性通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并發(fā)上消化道出血的因素探討

伏 鑫，趙繼學(xué)

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春 130021）

慢性阻塞性肺疾病是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，該疾病臨床主要特點表現(xiàn)為氣流受限，且呈不完全可逆與進(jìn)行性發(fā)展，若病情加重至一定程度，則會引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，進(jìn)而引發(fā)上消化道出血等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并發(fā)上消化道出血是導(dǎo)致患者死亡的主要因素[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)給予慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者胃黏膜保護(hù)劑與抑酸劑可使上消化道出血的發(fā)生幾率大大降低，進(jìn)而降低呼吸衰竭患者的臨床死亡率。因此，探討引發(fā)慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者上消化道出血的高危因素是非常有必要的。

1 資料與方法

1 .1 一般資料 隨機(jī)選取我院2013年6月－2016年2月收治的慢性阻塞性肺疾病患者159例，均采用無創(chuàng)性通氣治療，分為對照組與觀察組，對照組79例，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭未并發(fā)上消化道出血，男43例，女36例，年齡51～71歲，平均年齡（61.7±2.2）歲，病程6～14年，平均病程（10.7±1.4）年。觀察組80例，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并發(fā)上消化道出血，男42例，女38例，年齡52～72歲，平均年齡（62.2±2.1）歲，病程7～5年，平均病程（11.1±1.3）年。

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn) 本次研究對象均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）慢性咳痰、咳嗽、伴喘息≥3個月，持續(xù)時間≥2年；2）靜息狀態(tài)之下海平面呼吸空氣時PaO2＜60 mmHg，PaCO2增高＞50 mmHg；3）阻塞性通氣功能障礙，即FEV1/FVC＜70%。上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）對大便進(jìn)行隱血試驗呈陽性；2）排黑便和（或）嘔血。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）進(jìn)食動物血，服用鐵劑；2）肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘等慢性肺部疾病；3）嚴(yán)重意識障礙；4）心律嚴(yán)重失常、氣胸、肺栓塞、肺大皰等。

1.4 方法 1）2組均采用無創(chuàng)性通氣治療方式。先給予常規(guī)性治療，如解痙、吸氧、抗感染等。均采用呼吸機(jī)經(jīng)口鼻面罩正壓通氣，具體操作方法為將面罩側(cè)孔與呼吸機(jī)的呼吸閥相連，將遠(yuǎn)端堵塞，由患者病情的實際情況設(shè)置合適的參數(shù)，一般情況下呼吸頻率為12～18 次/min，呼氣壓力起始值為4 cm H2O，由患者病情的實際情況可將其逐漸調(diào)整為4～6 cm H2O，吸氣壓力起始值為8 cm H2O，由患者的實際耐受情況可每隔5 min進(jìn)行1次調(diào)節(jié)，H2O每次調(diào)節(jié)幅度為1～2 cm，H2O最高為10～18 cm。2）采用單因素分析法與Logistic回歸分析法分析引發(fā)上消化道出血的主要因素。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 1）分析比較2組性別、平均年齡、平均病程、右心衰、肺性腦病、嚴(yán)重感染、預(yù)防用藥、酸堿值（pH）（≤7.2/＞7.2）、血白蛋白（＜30/≥30）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨（ALT）（＞75/≤75）、二氧化碳分壓（PaCO2）（≥80/＜80）、氧分壓（PaO2）（＜55/≥55）、血尿氮素（BUN）（＞6.5/≤6.5）/血清肌酐（SCr）（＞120≤120）13項變量。2）觀察患者臨床療效。①顯效：血?dú)夥治鲋笜?biāo)及呼吸困難等臨床癥狀明顯改善；②有效：血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，呼吸困難等臨床癥狀好轉(zhuǎn)；③無效：病情惡化，患者死亡或需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。治療有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對13項變量進(jìn)行單因素檢驗，采用t，χ2檢驗，對pH≤7.2、肺性腦病、嚴(yán)重感染進(jìn)行多因素檢驗（Logistic回歸分析），以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組13項變量單因素分析結(jié)果比較 見表1。

2.2 觀察組 Logistic多因素統(tǒng)計結(jié)果 見表2。

2.3 臨床療效 治療后，159例患者中，顯效147例（92.5%），有效9例（5.7%），無效3例（1.9%），總有效率為98.1%。

表1 2組13項變量單因素分析結(jié)果比較（±s ）

表1 2組13項變量單因素分析結(jié)果比較（±s ）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 性別（男/女）平均年齡（歲）平均病程（年）右心衰（有/無）肺性腦?。ㄓ?無）嚴(yán)重感染（有/無）預(yù)防用藥（有/無）對照組 79 43/36 61.7±2.2 10.7±1.4 44/35 40/39 39/40 46/33觀察組 80 42/38 62.2±2.1 11.1±1.3 45/35 59/21# 65/15# 47/33對照組 79 22/57 12/67 2/77 60/19 52/27 20/59觀察組 80 56/24# 11/69 1/79 63/17 58/22 19/61

表2 觀察組Logistic多因素統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是臨床上一種多發(fā)疾病與常見疾病，其常見并發(fā)癥為呼吸衰竭，容易引發(fā)患者上消化道出血，相關(guān)文獻(xiàn)[4]報道慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭引發(fā)上消化道出血的概率約為8%～22%，上消化道出血會致使患者病情加重甚至惡化，嚴(yán)重時甚至危及患者的生命安全，其中應(yīng)激性潰瘍是呼吸衰竭引發(fā)上消化道出血的主要因素，而胃黏膜與胃酸屏障被破壞是應(yīng)激性潰瘍的主要發(fā)病機(jī)制，且胃黏膜缺血是胃黏膜被破壞的主要因素。本次研究結(jié)果顯示治療有效率為98.1%，無創(chuàng)性通氣是臨床上常采用的一種慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者治療方式，治療過程中是經(jīng)面罩對患者進(jìn)行機(jī)械通氣，同時可對氣體進(jìn)行加濕與加溫處理，防止微生物入侵，可有效改善患者呼吸衰竭狀況，在部分肺泡通氣不良的情況下，無創(chuàng)性通氣有利于氣體進(jìn)入，進(jìn)而使氣體分布情況得到改善，擴(kuò)張患者痙攣的支氣管，促使通氣/血流的比例失調(diào)情況得到有效改善，增加患者呼吸道與肺泡內(nèi)壓，促進(jìn)機(jī)體間質(zhì)水腫滲液與肺泡的吸收[5-8]。在肺泡逐漸復(fù)張的過程中，氣體交換面積明顯增加，改善了彌散功能，同時呼氣末的正壓有利于擴(kuò)張支氣管，促使氣道阻力降低，可部分或者全部代替呼吸肌作功，進(jìn)而降低呼吸能量的損耗，最大程度的改善機(jī)體CO2潴留與低氧血癥，此外，在對慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者進(jìn)行無創(chuàng)性通氣治療的同時其還可正?？忍?、交流與進(jìn)食，是一種安全、有效的臨床治療方式[9]。相關(guān)文獻(xiàn)[10]報道無創(chuàng)性通氣可有效糾正慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的高碳酸血癥與低氧血癥，進(jìn)而降低上消化道出血的發(fā)生幾率，明顯改善患者預(yù)后。

本次研究主要探究引發(fā)慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者上消化道出血的主要因素，對13項變量，如性別、年齡、病程等進(jìn)行單因素分析后，結(jié)果顯示觀察組肺性腦病、嚴(yán)重感染、pH≤7.2與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），性別、年齡等其它10項變量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明肺性腦病、嚴(yán)重感染、pH≤7.2可能是引發(fā)患者上消化道出血的主要危險因素，對這3個變量進(jìn)行Logistic回歸分析，證實嚴(yán)重感染、pH≤7.2是導(dǎo)致患者上消化道出血的主要危險因素，即慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者上消化道出血的主要致病因素為嚴(yán)重感染與酸中毒，當(dāng)患者酸中毒時，不僅會降低血流對消化道黏膜中H+的緩沖作用，還會引發(fā)機(jī)體的心血管系統(tǒng)出現(xiàn)功能性障礙。此外，機(jī)體血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低[11]。正常情況下，機(jī)體一旦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時，胃黏膜的小血管會先對兒茶酚胺作出相應(yīng)反應(yīng)，隨之血管收縮，進(jìn)而會出現(xiàn)微循環(huán)出血狀況，若合并嚴(yán)重性酸中毒，機(jī)體的心肌收縮力明顯減弱，心搏出量顯著減少，從而造成嚴(yán)重出血，促使無氧代謝過程中乳酸的產(chǎn)生，引發(fā)局部酸中毒，在缺氧缺血狀況下，機(jī)體胃黏膜的上皮細(xì)胞嚴(yán)重受損。同時，機(jī)體被嚴(yán)重感染時，也會引發(fā)患者上消化道出血，而嚴(yán)重感染過程中革蘭陰性菌為主要致病菌，其主要的毒性部分為脂質(zhì)A，革蘭陰性菌一般情況是經(jīng)由內(nèi)毒素而產(chǎn)生作用，內(nèi)毒素不僅會使機(jī)體微循環(huán)發(fā)生功能異常情況，還會對毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜明顯缺血及血管受損，引發(fā)出血、糜爛、潰瘍等不良反應(yīng)[12]。

綜合所述，上消化道出血是慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者預(yù)后不良的體現(xiàn)，嚴(yán)重酸中毒與嚴(yán)重感染是引發(fā)慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者上消化道出血的主要危險因素，臨床上應(yīng)進(jìn)行深入研究，探討有效治療措施以改善患者的生活質(zhì)量。