肝膽管結(jié)石外科治療方式的選擇

廖偉然，朱 紅，黃松泉，李向陽，李智豪，李 婧，耿 勝，李 鄭

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科二病區(qū)，昆明650032)

肝膽管結(jié)石，也稱肝內(nèi)膽管結(jié)石病，是一種多發(fā)于東亞地區(qū)的膽管疾病。在中國、韓國、日本等國家肝膽管結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)20%～50%，是常見而難治的膽管疾病[1-3]。肝膽管結(jié)石通常被定義為左、右肝管匯合部以上任何一支或多支肝內(nèi)膽管存在結(jié)石，但不包括膽囊內(nèi)排出并上行的結(jié)石和膽總管內(nèi)存在的結(jié)石。肝膽管結(jié)石的病因較為復(fù)雜，主要與膽管感染、膽管寄生蟲(蛔蟲、華支睪吸蟲)、膽汁瘀滯、膽管解剖變異、飲食結(jié)構(gòu)以及營養(yǎng)不良等有關(guān)。該病進(jìn)展可導(dǎo)致急性膽管炎反復(fù)發(fā)作、肝膿腫、膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓等，甚至導(dǎo)致膽管癌、膿毒癥及肝衰竭等疾病，危及患者生命[4]。由于膽管系統(tǒng)十分復(fù)雜且因人而異，所以肝膽管結(jié)石的治療方式也眾多，但外科治療仍是目前的首選方案?！叭コ≡?、解除梗阻、取盡結(jié)石、通暢引流、防止復(fù)發(fā)”是治療肝膽管結(jié)石的原則，在此基礎(chǔ)上發(fā)展出多種外科治療方式，不同治療方式又各有特點(diǎn)，合理選擇治療方式能大大提高結(jié)石的清除率、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，改善患者生存及生活質(zhì)量，甚至實(shí)現(xiàn)根治性治療?，F(xiàn)就肝膽管結(jié)石外科治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 膽管探查術(shù)+膽管鏡探查取石術(shù)

膽管探查術(shù)最早由美國外科醫(yī)師完成并記錄，是膽管外科常規(guī)的手術(shù)操作，絕大部分膽管結(jié)石均可選用該手術(shù)方式取石[5]。但傳統(tǒng)的膽管探查取石術(shù)主要依靠外科醫(yī)師的手感取石，僅能將左右肝管開口處及近端較大的結(jié)石取出。對(duì)于肝膽管結(jié)石，膽管探查術(shù)存在較大盲目性和局限性，易造成膽管損傷、膽管出血、Oddi括約肌及十二指腸損傷等，且術(shù)后結(jié)石殘留率早期即可高達(dá)30%[6]。

膽管鏡具有直徑較細(xì)、可彎折、可直視的特點(diǎn)，被廣泛用于膽管探查術(shù)中。因膽管鏡可彎曲進(jìn)入Ⅱ、Ⅲ級(jí)甚至以上的膽管分支，在直視下定位結(jié)石，并通過取石鉗或取石網(wǎng)籃套抓或鉗夾取出肝膽管結(jié)石，減少了傳統(tǒng)膽管探查取石的盲目性。同時(shí)術(shù)后留置T管經(jīng)竇道以膽管鏡反復(fù)取石，不但減少了患者再次開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，更顯著提高了結(jié)石的清除率，殘石率降低至2%～4%[7]。

單純膽管探查術(shù)+膽管鏡取石術(shù)也存在缺陷，①對(duì)于肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄者，膽管鏡因無法通過膽管狹窄部位而導(dǎo)致手術(shù)失?。虎趯?duì)于肝膽管結(jié)石存在于末梢膽管，膽管鏡無法到達(dá)的患者，術(shù)后可導(dǎo)致結(jié)石殘留、再發(fā)；③導(dǎo)致膽管梗阻或結(jié)石產(chǎn)生的因素未能解除，可致使術(shù)后結(jié)石頻繁復(fù)發(fā)。日本的統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果顯示，1970—1998年膽管探查取石術(shù)+T管引流術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的首選方式，但1998年以后該手術(shù)方式的使用率已逐漸降低(1998年為76.6%，2006年為52.4%，2011年為33.4%)[8]，究其根本原因是該手術(shù)方式結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率較高[9]。故選擇該手術(shù)方式時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮肝膽管結(jié)石數(shù)量較少、結(jié)石較大且局限于主要膽管，同時(shí)膽管無明顯狹窄者。

2 膽管探查取石+膽(肝)管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

膽管探查時(shí)若發(fā)現(xiàn)膽總管下端十二指腸開口處存在明顯狹窄或Oddis括約肌關(guān)閉不全及反流，亦或存在肝門區(qū)膽管明顯狹窄、肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張時(shí)，行膽(肝)管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)可幫助去除產(chǎn)生肝膽管結(jié)石的誘因。除以上情況，該手術(shù)方式還適用于膽管存在明顯梗阻或反流，肝膽管結(jié)石合并肝硬化無法耐受肝臟切除者。因該術(shù)式須將狹窄的膽總管或肝門區(qū)膽管充分整形、擴(kuò)張，故膽腸吻合口相對(duì)較寬，殘留于肝內(nèi)末梢膽管無法取出的細(xì)小結(jié)石排出時(shí)不易造成膽管梗阻，可直接進(jìn)入腸道，加之術(shù)后可通過腸壁預(yù)留的竇道再次行經(jīng)皮膽管鏡取石術(shù)，相對(duì)降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率[10]。

膽(肝)管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的不足在于手術(shù)后近期內(nèi)有發(fā)生膽腸吻合口瘺、腸腸吻合口瘺、吻合口出血等的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期部分患者可能存在發(fā)生吻合口狹窄、吻合口結(jié)石及反流性膽管炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)后的主要并發(fā)癥是膽管炎，因此行膽(肝)管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石時(shí)須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，慎重選擇手術(shù)患者[9]。

3 肝切除術(shù)

肝膽管結(jié)石多發(fā)生于肝左外葉、右前葉及右后葉。肝切除術(shù)主要適用于以下情況：①單側(cè)肝膽管結(jié)石，尤其是左側(cè)肝膽管結(jié)石；②受肝膽管結(jié)石影響，導(dǎo)致肝葉萎縮或嚴(yán)重纖維化的肝段或肝葉；③肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致局限性肝膿腫的肝葉組織；④肝膽管結(jié)石合并膽管癌；⑤肝膽管多發(fā)結(jié)石合并明顯膽管狹窄及囊狀擴(kuò)張[11-15]。董家鴻[16]院士對(duì)肝膽管結(jié)石的類型做了系統(tǒng)分類(表1)，并根據(jù)肝膽管結(jié)石類型選擇手術(shù)方式：對(duì)于Ⅰ型或Ⅱb型的肝膽管結(jié)石患者，肝切除術(shù)是最佳治療方式，而Ⅱc型患者則應(yīng)接受肝移植手術(shù)治療；Eb、Ec型肝膽管結(jié)石患者除行肝切除術(shù)外也應(yīng)同時(shí)行肝管空腸吻合術(shù)。

表1 董氏肝膽管結(jié)石分類

大量研究認(rèn)為，肝葉切除術(shù)可用于肝膽管結(jié)石的治療。Uenishi等[17]報(bào)道，1998—2012年86例行肝葉切除術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者，76例(88%)患者術(shù)后短期就已清除結(jié)石，82例(95%)患者最終完全清除結(jié)石。Li等[18]報(bào)道了718例行肝葉切除術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者的結(jié)局，術(shù)后短期結(jié)石清除率為85.4%(611/715)，其中單側(cè)肝膽管結(jié)石清除率為93.5%，雙側(cè)為71.1%，術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)石清除率為 96.1%(687/715)，單側(cè)和雙側(cè)肝膽管結(jié)石的清除率分別為99.3%和90.2%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為0.4%。對(duì)于部分復(fù)雜的肝膽管結(jié)石，肝切除術(shù)同樣可行。Dong等[19]報(bào)道了12例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石行肝葉大部切除后的結(jié)局，其中僅1例患者死于術(shù)后急性化膿性膽管炎，其余11例均未發(fā)生復(fù)發(fā)性膽管炎。

肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥主要是膽管感染導(dǎo)致的急性化膿性膽管炎、創(chuàng)面膽瘺和吻合口瘺導(dǎo)致的腹腔內(nèi)感染、肝臟創(chuàng)面出血和肝功能失代償導(dǎo)致的急性肝衰竭等，若不及時(shí)干預(yù)，患者將死于肝衰竭、膿毒癥、感染性休克、失血性休克或多器官功能衰竭等。結(jié)合相關(guān)技術(shù)進(jìn)行完善的術(shù)前綜合評(píng)估是避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的方法之一，如術(shù)前行吲哚菁氯排泄試驗(yàn)評(píng)估患者是否能耐受肝切除術(shù)或肝臟切除的體積，可有效避免因殘余肝臟較少而發(fā)生急性肝衰竭，但此試驗(yàn)受患者膽管梗阻情況影響，存在明顯黃疸的患者應(yīng)積極減黃后再綜合評(píng)估[20]；Fang等[21]認(rèn)為，結(jié)合三維重建成像技術(shù)行肝葉切除相較傳統(tǒng)手段可提高非單側(cè)肝膽管結(jié)石清除率，術(shù)后短期和遠(yuǎn)期結(jié)石清除率得到明顯提升[22]。術(shù)中對(duì)肝臟斷面進(jìn)行仔細(xì)止血、嚴(yán)密結(jié)扎、縫合斷面膽管等可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，行解剖性肝切除治療肝膽管結(jié)石可減少結(jié)石的殘留、降低感染風(fēng)險(xiǎn)、減少膽瘺的發(fā)生[22]。術(shù)后則應(yīng)積極預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察引流管情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血、肝功能變化，進(jìn)行對(duì)癥及營養(yǎng)支持治療等。

隨著微創(chuàng)外科理念及技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下肝切除術(shù)和機(jī)器人輔助肝切除術(shù)已逐漸被推廣和運(yùn)用[23]。部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下肝切除術(shù)或機(jī)器人輔助肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)更具安全性和有效性[24-25]。但是腹腔鏡下肝切除術(shù)和機(jī)器人輔助肝切除術(shù)對(duì)于術(shù)者技術(shù)和操作的要求較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更高，因此在不具備該技術(shù)水平的情況下實(shí)施微創(chuàng)外科手術(shù)明顯增加了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后膽瘺、氣體栓塞、術(shù)中血管意外導(dǎo)致的大出血等[26-28]。然而相較于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，微創(chuàng)外科肝切除術(shù)又有著術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[29-30]，是當(dāng)今肝膽外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)努力掌握的新技術(shù)。

4 其他外科治療

4.1肝移植術(shù) 在肝膽管結(jié)石患者中，當(dāng)肝臟發(fā)生廣泛肝纖維化、繼發(fā)性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓或肝衰竭時(shí)，患者的病死率較高[18]。此時(shí)，肝移植術(shù)或許是挽救患者生命或提高生活質(zhì)量的一種方法。肝移植手術(shù)為大部分肝病晚期患者提供了一種可行的治療方案以來，經(jīng)過50余年的不斷發(fā)展，肝移植術(shù)的技術(shù)手段已日漸成熟，但由于肝移植供體極其短缺，肝移植術(shù)用于肝膽管結(jié)石治療并取得成功的病例目前還較為少見，相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后遠(yuǎn)期相關(guān)問題無法得到大宗數(shù)據(jù)支持。雖然Strong等[31]、Hirohashi等[32]、Chen等[33]的研究表明，肝移植術(shù)可能是治療終末期肝膽管結(jié)石的最后一個(gè)辦法，但基于目前器官移植領(lǐng)域供體短缺的問題，該治療方式目前不能作為首選治療方案[34]。

4.2經(jīng)口膽管鏡檢查(peroral cholangioscopy，POCS) POCS最早于1976年在日本被報(bào)道，其是于標(biāo)準(zhǔn)十二指腸鏡(母鏡)中插入超細(xì)膽管鏡(子鏡)進(jìn)入膽管探查[35]，故POCS也可稱為膽管子母鏡。最初POCS主要用于膽總管探查，其可在直視下明確膽總管有無狹窄、腫瘤或結(jié)石等，后隨著子鏡直徑的不斷縮小及內(nèi)鏡成像技術(shù)的發(fā)展，POCS也逐漸運(yùn)用到肝膽管結(jié)石的治療中。若肝膽管結(jié)石存在于肝臟的某些特定節(jié)段，而其余膽管無狹窄時(shí)，行肝切除術(shù)可能需要切除大量正常肝組織并造成較大創(chuàng)傷，此時(shí)POCS作為一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快并能保留正常肝組織的技術(shù)就展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[36]。但POCS也有缺點(diǎn)，如操作復(fù)雜、進(jìn)入膽管須雙人操作、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、沖洗注水功能差、取石失敗等；除此以外，POCS所用的子鏡較普通內(nèi)鏡質(zhì)地更脆，操作時(shí)更易折斷[37]。因此近年來POCS技術(shù)未能得到廣泛運(yùn)用及推廣，其用于肝膽管結(jié)石治療時(shí)需綜合考量。

4.3經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡探查術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡碎石術(shù) 近年來，經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡探查術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)和經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡碎石術(shù)作為治療肝膽管結(jié)石的新方式被開發(fā)和運(yùn)用。相較于術(shù)中膽管鏡探查，PTCS可減少手術(shù)創(chuàng)傷；PTCS也可用于治療POCS無法逆行到達(dá)的遠(yuǎn)端肝膽管結(jié)石；對(duì)于無法耐受肝切除術(shù)或術(shù)后結(jié)石再發(fā)者，PTCS可相對(duì)減少患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦[38]。

行PTCS須先行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管穿刺置管術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)將引流管放置于膽管中，結(jié)合術(shù)前磁共振胰膽管水成像檢查或經(jīng)PTCD造影確定結(jié)石位置，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用8～18 F導(dǎo)管逐漸擴(kuò)張穿刺竇道。以往認(rèn)為須逐漸擴(kuò)張竇道1～2周，之后才可經(jīng)穿刺竇道置入膽管鏡，通過取石網(wǎng)籃套抓取石。但隨著PTCD技術(shù)的發(fā)展，患者可在全身麻醉狀態(tài)下使用穿刺套管一次性將竇道由8 F導(dǎo)管寬度擴(kuò)張至18 F導(dǎo)管寬度，并同時(shí)使用膽管鏡進(jìn)行取石。術(shù)后留置T管或?qū)蚬苤胃]道，可反復(fù)取石，大大降低了結(jié)石的殘留率。有研究認(rèn)為，當(dāng)結(jié)石質(zhì)地較硬且嵌頓于膽管內(nèi)無法被取石網(wǎng)籃套抓拉出時(shí)，在PTCS的基礎(chǔ)上使用鈥激光或銩激光將結(jié)石擊碎后取出是一種安全可行的方法[39]。但由于膽管位于格林森氏系統(tǒng)中，門靜脈及肝動(dòng)脈與其伴行，PCTS、經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡碎石術(shù)操作時(shí)易損傷血管造成大出血。此外，由于肝膽管結(jié)石病膽管內(nèi)多伴有感染，大量沖水可導(dǎo)致膽管內(nèi)細(xì)菌入血，引發(fā)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。故在操作時(shí)須避免膽管及血管損傷，控制取石時(shí)間以降低術(shù)后感染及出血風(fēng)險(xiǎn)[40]。

5 結(jié) 語

目前肝膽管結(jié)石的外科治療方法種類眾多且各有特點(diǎn)，膽管探查術(shù)和肝切除術(shù)仍是目前相對(duì)主流的治療方式。但肝膽管結(jié)石作為肝膽外科的常見病和多發(fā)病，由于病理學(xué)特征復(fù)雜，治療的失敗率和復(fù)發(fā)率較高，單純使用這兩種方法不適用于所有患者。因此在選擇外科治療方式時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的具體病情，遵循“去除病灶、解除梗阻、取盡結(jié)石、通暢引流、防止復(fù)發(fā)”的20字方針制定出規(guī)范、合理、個(gè)體化的治療方案。以最小的創(chuàng)傷和痛苦實(shí)現(xiàn)最大化的結(jié)石清除率、最低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，改善患者的生活質(zhì)量，最終達(dá)到根治性治療。