去氨加壓素聯合健脾止遺片治療小兒遺尿癥的臨床研究

梁冬梅宮曉麗

（威海市婦幼保健院兒科，山東 威海 264200）

兒童遺尿癥定義目前尚無統(tǒng)一標準。國際兒童尿控協會（ICCS）指出兒童遺尿癥指出是指達到 5歲或5歲以上的兒童在睡眠狀態(tài)下發(fā)生的間斷尿失禁［1］。是學齡期及學齡前期常見的泌尿系統(tǒng)疾病。雖然遺尿癥有自愈傾向，但患兒常出現注意障礙、自卑、性格內向等心理障礙［2］。因此，尋求積極有效的治療辦法仍然具有重要的臨床意義。臨床中我們應用醋酸去氨加壓素聯合健脾止遺片治療小兒原發(fā)性遺尿癥，取得了較好的療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年 5月—2017年 9月在我院遺尿癥門診確診的原發(fā)性遺尿癥患兒112例。所選患兒均符合國際疾病分類第 10版（ICD-10）《精神與行為障礙分類》中原發(fā)性遺尿癥的診斷標準。按就診順序分成對照組和試驗組，各 56例。對照組男 30例，女 26例；年齡 5～13歲，病程為自幼遺尿，遺尿次數為每周 2次以上并且持續(xù) 6個月以上。試驗組男 32例，女 24例；年齡 5～12歲，病程為自幼遺尿，遺尿每周2次以上并且持續(xù) 6個月以上。2組患兒在年齡、性別構成、病程、遺尿次數等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。所選患兒均常規(guī)行尿常規(guī)、腰椎平片、泌尿系超聲檢查，排除器質性病變，如尿路感染、慢性腎臟疾病、尿崩癥、糖尿病及大腦發(fā)育不全等，并且排除治療前存在高血壓、水及電解質代謝紊亂、顱內高壓的患兒。

1.2 臨床藥物 （1） 醋酸去氨加壓素：0.1 mg/片（輝凌國際制藥有限公司，批準文號：H20140285）；（2）健脾止遺片：0.31 g/片（山東中泰藥業(yè)有限公司，批準文號：YBZ20092005）。

1.3 治療方法 所有患兒配合心理治療，均囑調整生活習慣。2組患兒均按病情輕重、年齡給予去氨加壓素治療，起始劑量 0.2 mg/（次·d），然后根據病情每 2周評價1次藥物的治療效果，無效者重新評估，并記錄排尿日記，如仍有夜間多尿，可增加劑量。均睡前1 h頓服。服藥前1 h至服藥后 8 h飲水量 ＜240 mL。對照組予單純去氨加壓素治療，試驗組在口服去氨加壓素的基礎上，加用健脾止遺片治療，劑量為5～9歲每次8片，10歲以上每次12片，1日2次，連用 1～3個月。2組均在服藥第3個月時去氨加壓素開始減量（第3個月隔日服，2周減1次），總療程為6個月，隨訪3個月。

1.4 監(jiān)測指標 于治療前、治療后及隨訪結束時記錄患兒遺尿次數，并檢查尿常規(guī)、腎功和電解質，監(jiān)測血壓，如有異常停藥。

1.5 療效判定標準 （1）近期療效：在6個月療程結束后停止治療觀察2周，與治療開始前1個月遺尿次數進行比較，包括完全應答（遺尿次數減少 ≥90%），部分應答（遺尿次數減少 50%～90%），無應答（遺尿次數減少＜50%）。遺尿消失為治愈，遺尿次數減少為好轉（其中遺尿次數減少≥50%為顯效，遺尿次數減少＜50%為部分有效），遺尿次數不變或增多為無效。

（2）遠期療效：停止治療3個月后再觀察2周，包括完全應答（遺尿次數減少 ≥90%），部分應答（遺尿次數減少 50%～90%），無應答（遺尿次數減少 ＜50%）遺尿消失為治愈，遺尿次數減少為好轉（其中遺尿次數減少≥50%為顯效，遺尿次數減少＜50%為部分有效），遺尿次數不變或增多為無效，遺尿次數較3個月前的觀察有增多為復發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學方法 計數資料比較采用 х2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近期療效比較 在治療6個月后，對照組治愈18例，改善14例，無效22例，總有效率為 57.1%；試驗組治愈26例，改善20例，無效10例，總有效率為82.1%，總有效率對照組明顯低于試驗組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，試驗組的療效顯著高于對照組。見表1。

表1 各組近期療效比較 [例(%)]

2.2 遠期療效比較 停止治療3個月后再觀察，對照組治愈18例，改善12例，無效26例，總有效率為53.6%，復發(fā)率為53.6%；試驗組治愈25例，改善16例，無效15例，總有效率為 74.2%，復發(fā)率為 42.8%，2組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，總有效率對照組明顯低于試驗組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 各組遠期療效比較 [例(%)]

3 討論

近年來，遺尿癥的相關病因不斷地被揭示，其病因涉及遺傳、神經內分泌及精神心理多方面。目前被廣泛認同的是夜間多尿、膀胱功能障礙、晝夜節(jié)律生物鐘紊亂、睡眠覺醒障礙、遺傳、便秘以及社會心理因素等有關［3］。正常情況下，血管加壓素（ADH）夜間分泌增多，使夜間尿量減少 50%［4］。遺尿癥患兒往往缺乏分泌高峰，夜間AVP分泌不足，導致夜尿增多，膀胱不能適應其容量而發(fā)生遺尿。部分遺尿癥患兒功能性膀胱容量小和不可抑制的膀胱逼尿肌過度活躍也是遺尿的一個重要原因。這種患兒一般都存在夜間功能性膀胱容量過小的問題，導致存在很少的尿量也發(fā)生遺尿。另外，目前睡眠覺醒障礙機制也存在爭議。以遺傳因素為病因的部分遺尿患兒有家族史。據研究父母雙親有遺尿史者，子代發(fā)生率為77%。大部分遺尿癥患兒伴有便秘癥狀。此外精神心理障礙在遺尿癥患兒中也是高發(fā)的。遺尿癥患兒注意力缺陷多動障礙（ADHD）和行為障礙等心理問題高發(fā)［5］。因此小兒遺尿癥要及早糾正，以減輕對孩子心理的影響。鑒于原發(fā)性遺尿癥發(fā)病機制復雜，故其強調綜合治療。目前對于原發(fā)性遺尿癥有藥物治療和行為治療。行為治療包括膀胱功能鍛煉和喚醒治療。藥物治療中療效較為肯定的是醋酸去氨加壓素，也是目前國內外治療的首選藥物。去氨加壓素是人工合成的 ADH類似物，可用于PNE治療，同時去氨加壓素還有一定覺醒，調節(jié)睡眠結構作用［6］。健脾止遺片的主要成分是雞腸及雞內金等，具有健脾和胃，縮尿止遺的功效，主治脾胃不和引起的小兒遺尿癥。雞腸和雞內金作為中藥治療遺尿在許多古代醫(yī)藥書籍中已有記載，《本草綱目》中記載雞腸主治“遺溺”“小便數不禁”，故為本方的主藥。佐雞內金可以健脾消食，固攝止遺。兩者合用能達到益腎健脾、溫攝下元，治療遺尿之功效。劉繼蘭等［7］研究認為，雞腸有加強膀胱括約肌收縮，減少尿量，提高覺醒的作用，為其治療遺尿癥提供本藥理學基礎。而藥效學研究表明，本品對動物膀胱括約肌具有顯著的收縮作用，對動物膀胱逼尿肌具有松弛作用。健脾止遺片可能就是通過調節(jié)膀胱括約肌和逼尿肌的功能，使其趨向協調，從而發(fā)揮臨床藥效的。本研究結果顯示，去氨加壓素聯合健脾止遺片治療小兒遺尿癥，配合心理行為治療，對照組的近期、遠期總有效率分別為61.7%、53.6%，試驗組總有效率為82.1%、74.2%，差異有統(tǒng)計學意義，表明聯合用藥治療原發(fā)性遺尿癥不論近期還是遠期都是有效的，彌補了去氨加壓素往往效果欠佳的不足，值得在臨床工作中探討應用。去氨加壓素治療遺尿癥近期療效是肯定的，但復發(fā)率較高。國外的部分學者研究也顯示，約61%的患兒對去氨加壓素治療有效，而在治療后 1年內，39%的患兒病情復發(fā)。本研究隨訪3個月，對照組復發(fā)率為 53.6%，試驗組為 42.8%，2組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，可見聯合用藥并不能改善復發(fā)率高的問題，復發(fā)率高的問題有待我們進一步的探討研究。

去氨加壓素聯合健脾止遺片治療兒童遺尿癥療效肯定，能明顯提高治療效果，其療效是肯定的，也是十分安全的，但不能明顯降低復發(fā)率。去氨加壓素有效劑量范圍內可能會出現頭痛、惡心、胃痛、異常出血等不良反應［8］。最嚴重并發(fā)癥是水中毒，主要與睡前過度飲水有關。去氨加壓素不但可以增加遠曲小管和集合管對水的重吸收，同時還會醛固酮的分泌，減弱腎小管對鈉離子的重吸收，從而引起全身性的低鈉血癥，并進一步增加水分的潴留。我們在臨床中囑患兒嚴格限制水的攝入及定期監(jiān)測血壓及電解質的變化，并無一例出現全身性低鈉血癥和水中毒，因其不良反應而中斷治療。仍期待更多的臨床研究以證明該藥的安全性。當然，對病例的選擇也是至關重要的。對于去氨加壓素不同劑量/療程以及健脾止遺片的不同劑量/療程并未進行深入研究。更長時間的隨訪、細化治療方案等問題還需進一步研究，以便為臨床治療遺尿癥提供更合理的治療方案。