壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療腰椎間盤突出癥的系統(tǒng)評價

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)[1]在壯醫(yī)學(xué)屬“核伊”范疇,本病的發(fā)病病因由體虛、跌仆外傷、外感邪毒等引起腰部的龍路或火路阻滯，導(dǎo)致腰痛。LDH病變[2]亦應(yīng)屬于經(jīng)筋病，且本病與足少陰經(jīng)筋關(guān)系最為密切。足少陰經(jīng)筋的循行分布與腰椎及其附屬韌帶、肌肉在生理功能上的聯(lián)系。壯醫(yī)經(jīng)筋療法對LDH應(yīng)用的有效性、合理性、安全性尚未得到證實仍存在著爭議。本研究通過全面搜索相關(guān)文獻，對壯醫(yī)經(jīng)筋療法對腰椎間盤突出癥治療應(yīng)用效果進行Meta分析。為臨床治療提供循證依據(jù)，讓臨床進行治療腰椎間盤突出癥時有證可依。同時也希望通過進一步的研究規(guī)范壯醫(yī)經(jīng)筋對LDH的治療,形成民族醫(yī)學(xué)規(guī)范適宜技術(shù),進一步推廣壯醫(yī)經(jīng)筋療法。

1 資料與方法

1.1 資料 ①數(shù)據(jù)庫：國內(nèi)數(shù)據(jù)庫： 中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫；國外數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science。②檢索關(guān)鍵詞：從創(chuàng)刊以來至2018年6月30日，中文檢索詞為“壯醫(yī)”、“經(jīng)筋療法”、“經(jīng)筋”、“壯醫(yī)經(jīng)筋”、“腰椎間盤突出癥(或腰椎間盤突出)”等，英文檢索詞為：“Zhuang Medicine”、“Jingjin Therapy”、“l(fā)umbar disc herniation”等。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象:文獻中明確診斷的腰椎間盤突出癥患者,不限定于1個或多個椎間盤突出;具有明確的診斷標準、納入標準;納入患者年齡、性別、病程、病例來源均不限；②納入文獻語種為中文或者英文；③治療組干預(yù)措施包括單獨使用壯醫(yī)經(jīng)筋療法或壯醫(yī)經(jīng)筋療法配合其他療法；④研究類型:RCT, 盲法與分配隱藏不限；⑤納入文獻為隨機對照臨床試驗。排除標準：①排除重復(fù)文獻，無對照試驗及非隨機對照臨床試驗；②動物試驗；③有腰椎間盤突出癥癥狀患者，但診斷不明確；④文獻中無明顯質(zhì)量問題，例如數(shù)據(jù)錯誤等。

1.3 研究文獻的方法學(xué)質(zhì)量評分 為減少選擇偏倚和研究內(nèi)偏倚，檢索策略和提取信息表格先由本次綜述所有作者協(xié)商制定后，由兩名評價員采用 Jadad 量表評分[3]，所有檢索到的文獻按Jadad評分法由兩名評估者進行質(zhì)量評價，同時對符合納入標準的文獻進行信息提取，若意見不一致一起討論或通過第三方進行判斷解決。評分標準為隨機分組序列的產(chǎn)生方法、雙盲法、退出與失訪描述，共計五分，3分及3分以上為較高質(zhì)量文獻，低于3分為低質(zhì)量文獻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件對提取的資料進行統(tǒng)計分析對納入無明顯異質(zhì)性的文獻用固定效應(yīng)模型，其他用隨機效應(yīng)模型；計量資料用加權(quán)均數(shù)差(WMD)、計數(shù)資料用相對危險度(RR)、相同變量采用不同的測量方法得到的結(jié)果、采用標準化均數(shù)差(SMD)及都用95%的可信區(qū)間表示，若存在異質(zhì)性則用隨機效應(yīng)模型，若無異質(zhì)性，則用隨機固定模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程 經(jīng)過檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，共檢索到相關(guān)文獻51篇，其中國內(nèi)數(shù)據(jù)庫：CNKI 24篇，萬方數(shù)據(jù)庫18篇，維普期刊全文數(shù)據(jù)庫9篇，國外數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science均未檢索到相關(guān)文獻。將所有文獻以EndNote格式導(dǎo)入EndNote X8文獻管理軟件中，自動識別重復(fù)文獻，排除重復(fù)文獻后共計納入23篇。按預(yù)先設(shè)置的納入排除標，首先在EndNote X8文獻管理軟件中通過閱讀文獻題錄信息的準初步篩選，14篇文獻符合初選標準，再經(jīng)仔細通讀全文，最終納入11篇。如圖1所示。

表1 文獻的基本特征

注:1為中藥新藥的臨床研究指導(dǎo)原則；2為中醫(yī)病癥診斷療效標準；3為JOA：腰椎疾患癥狀分級量化表；4為VAS評分：視覺模擬評分；5為PRI評分：簡易疼痛評定量表；6為PPI評定：現(xiàn)有痛強度評定；7為CODI評分：Oswestry功能障礙指數(shù)。

表2 納入文獻Jadad評分情況

2.2 研究概況及文獻評估結(jié)果 所納入的11篇文獻中，均為中文文獻[4-14]，納入研究對象1271例，其中治療組640例，對照組631例(見表1)。納入的11篇文獻中(見表2)，2個RCT[8,11]為較高質(zhì)量文獻，其中5個RCT[4,8,11-12，14]均提及使用隨機數(shù)字、就診序號隨機或抽簽產(chǎn)生隨機序號，1個RCT[8]陳述盲法，但未描述方法，3個RCT[11-13]提及退出和失訪例數(shù)和理由，其余文獻均提到隨機分配但未提及具體產(chǎn)生序列。納入文獻研究對象的一般情況,如性別、年齡、病情等分布比較均衡,基線可比性較好。但是本文存在部分研究文獻質(zhì)量偏低問題，鑒于壯醫(yī)經(jīng)筋療法作為壯族民間防病治病重要手段，亦值得挖掘推廣。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 壯醫(yī)經(jīng)筋治療LDH總有效率分析 本次研究11篇文獻均采用了綜合性治療評價標準(如圖2所示)，研究進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示P=0.94，I2=0%，研究間的效益量無異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型進行分析。OR=3.04,95%CI為(2.16,4.29)，Z=6.35，治療組與對照組進行比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001)，Meta分析森林圖中菱形圖塊位于垂直線的右側(cè)有利于治療組，說明治療組的臨床綜合療效高于對照組，壯醫(yī)經(jīng)筋療法能夠有效治療LDH。

2.3.2根據(jù)研究評價指標, 共納入11篇文獻采用VAS評價比較進行評價。由于研究之間異質(zhì)性較大 (P=0.004,I2=77%) , 故采用隨機效應(yīng)模型, 結(jié)果顯示, VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-145, 95%CI (-1.63, -1.26) ,P<0.00001], 菱形位于中線左側(cè), 表明采用壯醫(yī)經(jīng)筋治療LDH優(yōu)于其他對照組治療。如圖3所示。

2.3.2 發(fā)表性偏倚的評價 應(yīng)用Revman5.3軟件繪制漏斗圖檢測發(fā)表偏倚，以O(shè)R值3.04為中心，倒漏斗圖結(jié)果顯示，圖形左右不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，導(dǎo)致偏倚的原因可能有發(fā)表偏倚、選擇偏倚、方法學(xué)質(zhì)量差等。如圖4所示。

2.3.4 不良反應(yīng) 納入11篇壯醫(yī)經(jīng)筋治療LHD文獻中，1篇文獻[11]進行不良反應(yīng)報道，在實驗過程中，通過監(jiān)測生命征觀察實驗對治療后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，引起不良反應(yīng)的隨時監(jiān)測記錄；1篇[13]提及到不良反應(yīng)處理方法；1篇文獻[12]提及到可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，但整個實驗結(jié)束，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)實驗對象。其余8篇文獻均為出現(xiàn)不良反應(yīng)事件。

3 結(jié)論

壯醫(yī)經(jīng)筋療法或壯醫(yī)經(jīng)筋聯(lián)合其他治療與傳統(tǒng)推拿手法、傳統(tǒng)推拿手法聯(lián)合其他治療、機械治療在治療LHD相比較，經(jīng)筋療法有明顯的臨床效果，充分體現(xiàn)出經(jīng)筋療法的治療優(yōu)勢，值得臨床進一步的推廣。

4 討論與小結(jié)

腰椎間盤突出癥[15-16]是較為常見的疾病之一，以椎間盤各個部分不同程度的退行性改變，外力的誘因下，使椎間盤的隨和組織從纖維環(huán)破裂處突出或脫出壓迫刺激相應(yīng)的神經(jīng)根、血管、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰部活動受限、腰椎疼痛，且疼痛可向下肢放射，從而影響步行及大小便。

中醫(yī)學(xué)對腰椎間盤突出癥的論述主要歸于“腰部傷筋”“腰腿痛”“痹癥”“痿癥”“腿股風(fēng)”等范疇,《文字解說》：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”《內(nèi)經(jīng)》中：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！睆膲厌t(yī)經(jīng)筋理論著手,通過“松筋解結(jié)”, 減緩髓核及纖維環(huán)的退變,延緩本病的發(fā)病年齡,做到未病先防。《經(jīng)筋》中：“以痛為腧，及其痛處是穴。”壯醫(yī)經(jīng)筋治療方法[17]遵循以痛為腧、以灶為腧、以節(jié)為腧的選穴原則，運用理筋手法、固灶刺筋法、尋筋拔罐法等綜合治療手段直接作用于人體筋肉系統(tǒng)，從局部對機體進行整體調(diào)理，通暢“三道兩路”，以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、解痙止痛為目的，從而恢復(fù)機體的內(nèi)外平衡和天、地、人三氣同步，是一種獨特的手法，即針刺—拔火罐—多維系列解鎖的新型綜合療法，這些療法廣泛應(yīng)用于筋性疾病的治療。壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療LDH有較源于以下幾點：①壯醫(yī)認為,陽病解陰治陽,陰病解陽治陰,筋骨并重,調(diào)治結(jié)合,具體的說,陽經(jīng)有病時,先松解陰經(jīng)再治療陽經(jīng),反之,陰經(jīng)有病時,則先松解陽經(jīng)再治療陰經(jīng),遵循筋骨并重原則,使機體恢復(fù)正常功能,天、地、人三氣恢復(fù)同步；②壯醫(yī)經(jīng)筋手法治療原則，根據(jù)筋經(jīng)分布區(qū)域與途徑的病理改變和表現(xiàn)進行順序治療，以祛瘀、解痙、散結(jié)、復(fù)正為手段，使筋經(jīng)疏通，使“三道兩路”運行通暢，氣血歸于平衡，使三氣恢復(fù)同步運行而達到治病的目的；③由于肌筋是機體龐大的器官，良性刺激產(chǎn)生的良性反饋調(diào)節(jié)作用非常強大，在治療過程中，通過一定的力度去觸動、刺激、作用于筋經(jīng)病灶，使患者的肌筋、穴位迅速做出反應(yīng)釋放出能量進行轉(zhuǎn)變、轉(zhuǎn)換，從而通調(diào)火路、提高機體的代謝功能、加速修復(fù)損傷的軟組織、通暢龍路、促進循環(huán)；④壯醫(yī)經(jīng)筋療法“安全、便宜、高效、持久”的特點在臨床受到患者的青睞，值得更廣泛的推廣[17]。

近年來，越來越多文獻報道壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療LHD有較佳療效，本文Meta分析通過全面、綜合的對照與分析為壯醫(yī)經(jīng)筋療法對腰椎間盤突出癥治療提供了循證依據(jù)，為臨床工作的順利開展提供借鑒。但是，目前壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療LHD相的關(guān)文獻仍存在著質(zhì)量不高、數(shù)量不夠豐富等問題，仍需定期進行維護和資料的更新，待更多高質(zhì)量的文獻予以進一步證實，以便更好的在臨床進行推廣與應(yīng)用。