中國家庭醫(yī)生制度研究進(jìn)展

皇甫慧慧 李紅艷

(上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海 201620)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為人們享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高人們健康水平的重要舉措，有利于緩解居民“看病難、看病貴”的難題。而家庭醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展的主體，發(fā)揮著居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出“守門人”的作用〔1〕。因此，建立家庭醫(yī)生制度成為改善社區(qū)居民健康，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵之舉。1997年1月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要性，這是政府首次提出培養(yǎng)專業(yè)化的全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔2〕。2009年3月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出將家庭醫(yī)生制度作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的工作目標(biāo)，讓每個(gè)人都能享受到家庭醫(yī)生服務(wù)〔3〕。2011年7月《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的頒布標(biāo)志著家庭醫(yī)生制度的建立已上升為國家戰(zhàn)略〔4〕。2016年5月《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》的頒布標(biāo)志著我國正式進(jìn)入家庭醫(yī)生時(shí)代〔5〕。2018年3月《國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》明確指出家庭醫(yī)生工作向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變〔6〕?？傊覈彝メt(yī)生制度經(jīng)歷了由理論層面到制度層面，再由制度層面到實(shí)踐層面的轉(zhuǎn)變。

1 家庭醫(yī)生制度研究概述

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，可知學(xué)術(shù)界對(duì)家庭醫(yī)生制度的研究較多。以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為例，通過關(guān)鍵字搜索“家庭醫(yī)生制度”或“家庭醫(yī)生”或“全科醫(yī)生制度”或“全科醫(yī)生”，截止到2017年12月31日，關(guān)于家庭醫(yī)生相關(guān)研究的文獻(xiàn)(包括期刊、博碩士論文、會(huì)議、報(bào)紙等)共計(jì)5 138篇，其中期刊3 067篇(59.7%)；博碩士論文97篇(1.9%)；報(bào)紙1 924篇(37.4%)。根據(jù)圖1可知，1986～2017年發(fā)文量整體呈上升趨勢(shì)。其中，從2010年開始學(xué)術(shù)界關(guān)于家庭醫(yī)生制度的發(fā)文量迅速增加，2011年國家將家庭醫(yī)生制度上升到戰(zhàn)略層面，由此說明2010年后國家對(duì)家庭醫(yī)生制度的重視引起了學(xué)術(shù)界的普遍關(guān)注，研究?jī)?nèi)容逐漸呈現(xiàn)豐富多樣的特點(diǎn)。根據(jù)圖2可知，1986～2017年關(guān)于家庭醫(yī)生制度研究中關(guān)鍵詞出現(xiàn)次數(shù)較多的有“全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、簽約服務(wù)、分級(jí)診療、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、守門人、健康管理”等，說明家庭醫(yī)生培養(yǎng)與家庭醫(yī)生制度實(shí)行是這些年家庭醫(yī)生領(lǐng)域研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。

圖1 1986～2017年關(guān)于家庭醫(yī)生研究的文獻(xiàn)成果年度趨勢(shì)圖

僅根據(jù)本文檢索結(jié)果的關(guān)鍵詞展開分析，學(xué)術(shù)界關(guān)于家庭醫(yī)生的研究并不僅限于上述關(guān)鍵詞圖2 關(guān)于家庭醫(yī)生研究的高頻關(guān)鍵詞(≥50次)

2 家庭醫(yī)生制度研究?jī)?nèi)容

隨著實(shí)踐的不斷深入與細(xì)化，家庭醫(yī)生制度的研究經(jīng)歷由國外經(jīng)驗(yàn)借鑒研究轉(zhuǎn)向國內(nèi)制度研究。表現(xiàn)在：①2011年之前，學(xué)術(shù)界較多研究國外家庭醫(yī)生制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展及家庭醫(yī)生服務(wù)模式探討等內(nèi)容。該階段我國家庭醫(yī)生制度還處于剛起步階段，學(xué)習(xí)借鑒國外優(yōu)秀的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討符合我國實(shí)際情況的家庭醫(yī)生制度非常有必要。②2011～2017年，關(guān)于家庭醫(yī)生制度的實(shí)施情況、家庭醫(yī)生績(jī)效指標(biāo)體系研究、家庭醫(yī)生薪酬支付方式研究、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與居民滿意度研究等內(nèi)容成為該階段研究的熱點(diǎn)。關(guān)于家庭醫(yī)生制度的研究正在經(jīng)歷著由理論研究層面轉(zhuǎn)變到實(shí)踐層面的過程。

2.1國外家庭醫(yī)生制度研究 家庭醫(yī)生一詞源自英國。19世紀(jì)初，英國首次把接受過專業(yè)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、具有專業(yè)知識(shí)與技能、并且個(gè)體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生稱為家庭醫(yī)生(或稱全科醫(yī)生)〔7〕。之后，家庭醫(yī)生制度在歐美國家興起，并在有效利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用和改善全民健康等方面起到了積極作用〔8〕。而目前我國的家庭醫(yī)生制度還處于探索階段〔9〕，本文通過對(duì)國外家庭醫(yī)生制度進(jìn)行梳理，從而為我國家庭醫(yī)生制度提供有益的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

2.1.1國外家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀 國外家庭醫(yī)生制度實(shí)施時(shí)間較早，實(shí)踐效果明顯。英國作為家庭醫(yī)生的發(fā)源地，家庭醫(yī)生在國民健康服務(wù)體系(NHS)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。居民必須與家庭醫(yī)生簽約才能享受到NHS醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)〔10〕。同時(shí)，居民看病必須首先在家庭醫(yī)生處首診或轉(zhuǎn)診，否則醫(yī)療費(fèi)用將不予報(bào)銷〔11〕，個(gè)人或家庭將承擔(dān)較高的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。因此，英國的家庭醫(yī)生在居民健康“守門人”作用發(fā)揮上起著不可替代的作用。美國以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主〔10〕，以健康維護(hù)組織(HMOs)為代表〔11〕，在居民參保時(shí)為每位居民指定一名家庭醫(yī)生，居民必須通過家庭醫(yī)生看病或經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)院，對(duì)不經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的病人，醫(yī)院將不會(huì)接診。因此，美國的家庭醫(yī)生也嚴(yán)格地起到居民健康“守門人”的作用。德國實(shí)行家庭醫(yī)生首診制，同樣地，居民看病要經(jīng)過家庭醫(yī)生，但是與美國家庭醫(yī)生存在著區(qū)別，即德國居民在選擇首診和轉(zhuǎn)診的醫(yī)生時(shí)有較大的自主權(quán)〔11〕，由居民和家庭醫(yī)生共同決定轉(zhuǎn)診的醫(yī)院和醫(yī)生，使得家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用得到了較好發(fā)揮?？傊?，相對(duì)完善的體系使得國外家庭醫(yī)生制度實(shí)施效果較好，能夠切實(shí)起到居民健康和控制醫(yī)療衛(wèi)生支出的“守門人”作用。

2.1.2國外家庭醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀 每個(gè)國家根據(jù)各自發(fā)展情況的不同，家庭醫(yī)生的培養(yǎng)方式也不同(見表1)。國外對(duì)家庭醫(yī)生人才的培養(yǎng)較為嚴(yán)格，不僅重視家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)教育，而且也非常重視家庭醫(yī)生的繼續(xù)再教育，為家庭醫(yī)生制度的實(shí)踐提供了優(yōu)秀的人才。十九大會(huì)議中，習(xí)近平總書記也突出強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的重要性〔2〕，而目前我國家庭醫(yī)生面臨數(shù)量短缺、質(zhì)量欠佳的問題〔12〕。因此，我國應(yīng)汲取優(yōu)秀的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才培養(yǎng)的力度，重視家庭醫(yī)生的繼續(xù)再教育，不斷提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力和水平。

表1 國外家庭醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

2.2國內(nèi)家庭醫(yī)生制度研究

2.2.1國內(nèi)各地區(qū)家庭醫(yī)生制度實(shí)施現(xiàn)狀 家庭醫(yī)生制度最早開始于歐洲國家，并且在家庭醫(yī)生制度的實(shí)踐方面取得了不錯(cuò)成效。我國家庭醫(yī)生制度于20世紀(jì)80年代全科醫(yī)學(xué)出現(xiàn)后開始逐漸發(fā)展起來。經(jīng)過多年探索與實(shí)踐，我國在因地制宜的特色家庭醫(yī)生服務(wù)模式的探討上取得了一些成就〔17～20〕，見圖3。

根據(jù)圖3可知，每個(gè)城市的家庭醫(yī)生制度都各有特點(diǎn)，雖然有些城市探索家庭醫(yī)生制度的時(shí)間相對(duì)較早，但是真正開始推廣的時(shí)間晚且實(shí)踐時(shí)間短，范圍也限制在一定區(qū)域內(nèi)。依據(jù)各地實(shí)踐情況，家庭醫(yī)生制度實(shí)施的特點(diǎn)可總結(jié)為以下幾方面：①家庭醫(yī)生制度建立在居民自愿簽約的基礎(chǔ)上，實(shí)行“你簽約，我服務(wù)”的特色，如北京市家庭醫(yī)生制度為“團(tuán)隊(duì)合作、分片包干、責(zé)任到人”，形成“契約式”、“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式服務(wù)”為亮點(diǎn)的服務(wù)模式〔17〕；上海市實(shí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約模式，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)內(nèi)容。②實(shí)行家庭醫(yī)生首診制，即居民就近選擇一名家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，有需要時(shí)，家庭醫(yī)生為其提供所需的醫(yī)療服務(wù)，如健康指導(dǎo)、體檢、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。在社區(qū)首診，簽約居民還能夠享有醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)惠政策，以深圳市為代表。③家庭醫(yī)生簽約人群范圍廣泛，服務(wù)需求較多側(cè)重于重點(diǎn)人群和高危人群，如老年人、殘疾人、兒童、慢性病患者等，對(duì)不同需求程度的人群提供不同的服務(wù)內(nèi)容，以北京市、上海市、深圳市為代表。

圖3 各地區(qū)家庭醫(yī)生制度實(shí)施情況分析

2.2.2家庭醫(yī)生服務(wù)模式研究 服務(wù)模式是家庭醫(yī)生制度研究的重點(diǎn)內(nèi)容，探索適合的家庭醫(yī)生服務(wù)模式有利于提升家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。國內(nèi)家庭醫(yī)生服務(wù)模式表現(xiàn)在以下方面：①北京市“2345”家庭醫(yī)生服務(wù)模式，即2種服務(wù)理念(主動(dòng)與責(zé)任)、3項(xiàng)政策保障措施、4級(jí)管理模式及5項(xiàng)個(gè)性化服務(wù)即簽約居民可以享受到的優(yōu)惠措施〔21〕。②昆明市西山區(qū)“4+x”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，其中，“4”由1個(gè)三甲醫(yī)院專科醫(yī)師、1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、1個(gè)社區(qū)健康管理師、1個(gè)社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師(公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師與公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總和)組成；“x”指協(xié)同各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、街道辦事處、居委會(huì)、物管及各方社會(huì)資源〔22〕。③上海市周橋社區(qū)“13533”家庭醫(yī)生服務(wù)模式，其中，1個(gè)中心即以居民健康為中心；3個(gè)協(xié)同即與醫(yī)療服務(wù)中心協(xié)同、與技術(shù)服務(wù)協(xié)同、與社區(qū)資源協(xié)同；5類個(gè)性化服務(wù)即預(yù)約式、跟蹤式、監(jiān)測(cè)式、互動(dòng)式、關(guān)懷式服務(wù)；3種服務(wù)關(guān)系即與社區(qū)居民建立服務(wù)關(guān)系、伙伴關(guān)系、與重點(diǎn)人群建立重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系；3種效果即健康促進(jìn)、和諧醫(yī)患關(guān)系、政府服務(wù)意識(shí)的效果〔23〕。④上海市虹口區(qū)“112531”家庭醫(yī)生服務(wù)模式，即1名家庭醫(yī)生與1名全科護(hù)士(醫(yī)護(hù)組合)負(fù)責(zé)約2 500名簽約居民，3組醫(yī)護(hù)組合和1名公共衛(wèi)生醫(yī)師構(gòu)成1個(gè)家庭醫(yī)生單元，這其中既包含了“醫(yī)護(hù)組合”，又包含了“醫(yī)衛(wèi)組合”〔24〕。

2.2.3家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度研究 在實(shí)踐層面，學(xué)術(shù)界較多地關(guān)注家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度研究，主要觀點(diǎn)如下：①當(dāng)研究主體為居民時(shí)，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度的研究側(cè)重于家庭醫(yī)生提供的服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)過程。林漢利等〔25〕對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生責(zé)任制的服務(wù)滿意度進(jìn)行分析，認(rèn)為服務(wù)環(huán)境、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)療收費(fèi)等對(duì)其有影響。劉德奇等〔26〕認(rèn)為醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)技術(shù)及服務(wù)組織滿意度影響家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度。邱寶華等〔27〕認(rèn)為影響家庭醫(yī)生簽約利用和滿意度的指標(biāo)有就醫(yī)便捷、服務(wù)態(tài)度、預(yù)防保健、健康教育、醫(yī)療設(shè)備、合理配藥、技術(shù)水平、轉(zhuǎn)診服務(wù)等。李偉婷等〔28〕運(yùn)用服務(wù)質(zhì)量五維度模型研究家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量與居民滿意度的關(guān)系，得出服務(wù)質(zhì)量維度對(duì)居民滿意度有正向影響，其中關(guān)懷服務(wù)是影響最大的因素。李輝等〔29〕將服務(wù)效率和效益、服務(wù)滿意度及服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)作為家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)考核。②研究主體為家庭醫(yī)生時(shí)，此時(shí)對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度的研究側(cè)重于家庭醫(yī)生本身的獲得感。黃蛟靈等〔30〕運(yùn)用探索性因子對(duì)家庭醫(yī)生滿意度影響因素進(jìn)行分析，認(rèn)為績(jī)效激勵(lì)、工作環(huán)境、職業(yè)認(rèn)同等對(duì)其有影響。鮑勇等〔31〕認(rèn)為相關(guān)政策、工作環(huán)境及經(jīng)濟(jì)待遇等對(duì)家庭醫(yī)生滿意度有影響。綜上，關(guān)于服務(wù)滿意度研究，服務(wù)需求方較多關(guān)注服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)過程能否滿足自身預(yù)期期望的程度(當(dāng)人們對(duì)家庭醫(yī)生期望的服務(wù)水平大于實(shí)際感知的服務(wù)水平時(shí)，需求方表現(xiàn)為滿意，反之則表現(xiàn)為不滿意)；而服務(wù)供給方較多關(guān)注本身獲得感(職業(yè)認(rèn)同感、工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)待遇等)，依據(jù)獲得感的程度相應(yīng)地提升自身的服務(wù)水平。因此，研究主體不同，對(duì)服務(wù)滿意度關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)也不同，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)因素也會(huì)有所差異。

3 文獻(xiàn)述評(píng)與研究展望

政策與文獻(xiàn)是研究問題的有力工具。本文通過梳理我國家庭醫(yī)生制度相關(guān)的政策文件與研究文獻(xiàn)，分析總結(jié)我國家庭醫(yī)生制度發(fā)展的趨勢(shì)及學(xué)術(shù)界現(xiàn)有研究的特點(diǎn)，并分別從國外、國內(nèi)家庭醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀兩方面重點(diǎn)展開分析。研究發(fā)現(xiàn)，國外家庭醫(yī)生制度發(fā)展較為成熟，實(shí)施效果較好，國內(nèi)家庭醫(yī)生制度實(shí)施時(shí)間相對(duì)較晚，發(fā)展速度相對(duì)較慢，實(shí)施效果還有待改善。

在文獻(xiàn)研究方面，近些年學(xué)術(shù)界關(guān)于家庭醫(yī)生的研究成效顯著，后者可以在已有研究基礎(chǔ)上進(jìn)行深入分析與創(chuàng)新，從而為完善我國家庭醫(yī)生制度做出貢獻(xiàn)。經(jīng)過分析與整理，本文認(rèn)為關(guān)于家庭醫(yī)生制度的研究，在研究視角和方法上有待進(jìn)一步研究與創(chuàng)新，如十九大報(bào)告中習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)的全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)〔2〕、2018年3月《國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中強(qiáng)調(diào)的家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的重要性等研究還有待進(jìn)一步挖掘〔6〕，這些內(nèi)容也是國家關(guān)注的熱點(diǎn)問題，而目前學(xué)術(shù)界在這些方面的研究則較少；在研究方法上，已有對(duì)家庭醫(yī)生制度的研究較多聚焦于定性研究，定量研究較少。因此后續(xù)對(duì)家庭醫(yī)生制度的研究應(yīng)較多關(guān)注定量研究，同時(shí)結(jié)合于定性研究，不斷豐富家庭醫(yī)生領(lǐng)域的理論研究與方法。