超聲內(nèi)鏡實(shí)時(shí)組織彈性成像對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值研究

李媛媛，陳靜，劉薇

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科，四川 成都 610081）

淋巴結(jié)狀態(tài)是食管癌重要的預(yù)后相關(guān)因素，也是治療方案決策的重要參考因素[1-3]。目前，食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估的常用方法包括：CT、MRI及PETCT等，但這些方法的靈敏度和特異度仍不樂(lè)觀[4-5]。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）可利用超聲探頭對(duì)腔內(nèi)腫瘤進(jìn)行探查，其探測(cè)距離短，對(duì)組織的分辨率高，所受的干擾相對(duì)較小，已成為腫瘤診斷的重要手段[6]。但EUS的B模式灰階成像難以區(qū)分良惡性腫瘤，限制了其診斷價(jià)值[7]。EUS實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)是一種新型影像技術(shù)[8]，在EUS檢查中，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織彈性的可視化和量化，有效地補(bǔ)充了EUS難以明確病變性質(zhì)和鑒別腫瘤良惡性方面的缺點(diǎn)。目前，該技術(shù)已成功地應(yīng)用于多種腫瘤的診斷及鑒別中，包括肝癌、胰腺癌和乳腺癌等。但該技術(shù)用于食管癌淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估的研究尚少見(jiàn)報(bào)道[9-10]。因此，筆者開(kāi)展本研究，旨在初步探討EUS實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)成都大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有入組患者或其法定委托人均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。2014年9月－2017年8月成都大學(xué)附屬醫(yī)院共收治經(jīng)病理證實(shí)的食管癌患者31例。其中，男17例，女14例，年齡36～75歲。共對(duì)115個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行EUS及EUS實(shí)時(shí)組織彈性成像檢查，后行食管癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)所有的淋巴結(jié)進(jìn)行病理確診。

1.2 儀器及掃描方法

使用帶有實(shí)時(shí)彈性成像軟件的日立彩超EUB-7500彩色多普勒超聲診斷儀（日本東京日立醫(yī)療系統(tǒng)公司，產(chǎn)地：日本），并利用凸面EUS探針（賓得EG-3870UTK；產(chǎn)地：日本），頻率6～13 Hz。顯示目標(biāo)淋巴結(jié)后，在常規(guī)超聲B模式下記錄淋巴結(jié)的位置、形狀（圓形、橢圓形、扁平）、直徑（長(zhǎng)軸）、邊緣清晰度及內(nèi)部回聲分布特征（低回聲、高回聲）。然后對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)行實(shí)時(shí)組織彈性成像檢查，用探頭輕壓目標(biāo)淋巴結(jié)，當(dāng)獲得穩(wěn)定的圖像時(shí)凍結(jié)并存圖，采用雙幅實(shí)時(shí)顯示功能，分析EUS與實(shí)時(shí)組織彈性成像的圖像。超聲特征由兩名熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生分別獨(dú)立記錄閱圖結(jié)果，閱圖完畢后比較結(jié)果，結(jié)果不一致時(shí)討論，直至達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

EUS目標(biāo)淋巴結(jié)的良惡性按以下標(biāo)準(zhǔn)綜合判定，即：淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑比（L/T）＜2，皮質(zhì)增厚＞3.0 mm，淋巴結(jié)門(mén)消失。

實(shí)時(shí)組織彈性成像對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)良惡性的判定標(biāo)準(zhǔn)，如圖1所示：目標(biāo)淋巴結(jié)顏色呈現(xiàn)均勻的綠/黃/紅色或綠/黃/紅色鑲嵌或目標(biāo)淋巴結(jié)小于50%的區(qū)域呈現(xiàn)藍(lán)色，則判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；目標(biāo)淋巴結(jié)大于50%的區(qū)域呈現(xiàn)藍(lán)色或外周呈藍(lán)色，中央部分為紅/黃/綠色，則判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。

圖1 實(shí)時(shí)彈性成像對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的標(biāo)準(zhǔn)Fig.1 Diagnostic criteria for lymph node metastasis using real-time elastography

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較EUS和EUS實(shí)時(shí)組織彈性成像診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果

31例入組患者病理診斷均為食管鱗狀細(xì)胞癌。115個(gè)目標(biāo)淋巴結(jié)中，經(jīng)切除及病理診斷確診：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)91個(gè)，非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24個(gè)。

2.2 兩種方法診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力的比較

實(shí)時(shí)彈性成像結(jié)果顯示：良性組織86個(gè)，惡性組織22個(gè)。其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為91.7%、94.5%和93.9%。EUS顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)15個(gè)，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)67個(gè)，其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為62.5%、73.6%和71.3%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，實(shí)時(shí)超聲彈性成像的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于EUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

2.3 典型圖像

2.3.1 非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者 實(shí)時(shí)組織彈性成像結(jié)果為綠色，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；病理診斷為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，見(jiàn)圖2。實(shí)時(shí)組織彈性成像可見(jiàn)藍(lán)色點(diǎn)，占淋巴結(jié)面積＜50%，判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；病理表現(xiàn)為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，見(jiàn)圖3。

2.3.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者 實(shí)時(shí)組織彈性成像可見(jiàn)淋巴結(jié)藍(lán)色比例大于50%，判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性；病理診斷亦為陽(yáng)性淋巴結(jié)，且彈性成像所示的藍(lán)色位置和病理改變點(diǎn)吻合，見(jiàn)圖4。實(shí)時(shí)組織彈性成像呈現(xiàn)藍(lán)色判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，所占比例為100%；病理圖片也可見(jiàn)整個(gè)淋巴結(jié)全部被腫瘤細(xì)胞侵襲，見(jiàn)圖5。實(shí)時(shí)組織彈性成像顯示淋巴結(jié)邊界為藍(lán)色，內(nèi)部為綠/紅/黃色，判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性；病理診斷陽(yáng)性且內(nèi)部壞死，見(jiàn)圖6。

附表 實(shí)時(shí)彈性成像與EUS對(duì)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較 %Attached table Comparison of real-time elastography and EUS in the diagnosis of lymph node metastasis %

圖2 非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者1的超聲圖像和病理顯示Fig.2 Ultrasonographic and pathological findings of non-lymph node metastasis patient 1

圖3 非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者2的超聲圖像和病理顯示Fig.3 Ultrasonographic and pathological findings of non-lymph node metastasis patient 2

圖4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者1的超聲圖像和病理顯示Fig.4 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 1

圖5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者2的超聲圖像和病理顯示Fig.5 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 2

圖6 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者3的超聲圖像和病理顯示Fig.6 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 3

3 討論

食管癌是我國(guó)第四大常見(jiàn)腫瘤，惡性程度高，預(yù)后差[11]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且，術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及范圍是手術(shù)淋巴結(jié)清掃方式選擇的重要決定因素[12]。由于食管癌所侵犯的淋巴結(jié)位置一般較深，臨床難以觸及或做病理活檢，所以，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。CT、PET-CT和MRI等均可為淋巴結(jié)的性質(zhì)判定提供一定的信息。但是這些影像學(xué)方法相對(duì)昂貴，操作相對(duì)復(fù)雜，靈敏度和特異度亦不甚滿意。據(jù)VAN VLIET等[13]報(bào)道，CT和PET-CT對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度分別為0.50（95%CI：0.41～0.60）和0.57（95%CI：0.43～0.70），特異度分別為0.70（95%CI：0.65～ 0.75）、0.83（95%CI：0.77～ 0.89）和 0.85（95%CI：0.76～ 0.95）。SAKURADA 等[14]報(bào)道，MRI檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為77.8%和55.6%。因此，臨床亟需準(zhǔn)確度更高的影像學(xué)診斷方法。

盡管二維超聲的應(yīng)用已經(jīng)趨于成熟，在臨床中仍然存在假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題[15]。為此，尋找新的超聲檢查方法則成為共同關(guān)注的問(wèn)題。超聲彈性成像技術(shù)基于組織間彈性的差異，用來(lái)判斷病變的良惡性，已廣泛用于甲狀腺和乳腺等疾病的診斷中，且超聲彈性成像技術(shù)是對(duì)組織物理特性進(jìn)行描述，也是對(duì)常規(guī)超聲圖像的信息補(bǔ)充。實(shí)時(shí)彈性成像是組織受到外來(lái)振動(dòng)時(shí)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)檢測(cè)，這一技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提升了EUS在臨床檢查診斷工作中的實(shí)用價(jià)值，其通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)及適當(dāng)移動(dòng)超聲探頭，使探頭對(duì)目標(biāo)部位形成壓迫，對(duì)采集圖像內(nèi)感興趣區(qū)域進(jìn)行一系列聲學(xué)參數(shù)測(cè)定，能獲取組織內(nèi)部位移情況，推算出其應(yīng)變分布及彈性系數(shù)分布成像，并以相應(yīng)顏色顯示，使組織彈性系數(shù)得以量化、可視化，在明確病變性質(zhì)與病變良惡性鑒別方面具有重要意義，有良好應(yīng)用前景。據(jù)報(bào)道[16]，其可提高頸部淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性。由于食管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在EUS協(xié)助下的實(shí)時(shí)組織彈性成像，是否可以提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性是亟需解決的重要問(wèn)題。筆者嘗試用EUS實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)對(duì)食管癌淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行鑒別，并與EUS結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)EUS實(shí)時(shí)組織彈性成像的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為91.7%、94.5%和93.9%，均明顯高于EUS，明顯提高了食管癌淋巴結(jié)性質(zhì)診斷的準(zhǔn)確性。分析原因主要在于：實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)通過(guò)檢查不同組織間的硬度，借助周?chē)＝M織的彈性特性與病灶組織存在的差異顯示不同的成像，并通過(guò)強(qiáng)度大小對(duì)食管癌淋巴結(jié)性質(zhì)作出判斷。

實(shí)時(shí)組織彈性成像的結(jié)果從病理檢查中得到驗(yàn)證，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，其彈性成像檢查中顯示為藍(lán)色或大部分藍(lán)色；而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則無(wú)此種病理改變。本研究中，淋巴結(jié)實(shí)時(shí)組織彈性成像呈現(xiàn)藍(lán)色的區(qū)域，與病理檢查中癌組織侵犯的部位吻合，進(jìn)一步證實(shí)了實(shí)時(shí)組織彈性成像診斷的準(zhǔn)確性。

EUS實(shí)時(shí)組織彈性成像作為一種新的診斷方式，其準(zhǔn)確度高還表現(xiàn)在：可檢測(cè)到其他技術(shù)不能檢測(cè)到的小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，另外它不受心臟和大動(dòng)脈搏動(dòng)的影響。因此，它被認(rèn)為是目前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的影像學(xué)方式。但是該方法不適用于食管癌導(dǎo)致狹窄的患者，且EUS存在盲區(qū)。未來(lái)將會(huì)進(jìn)行更深一步的研究，期冀克服這些局限性，進(jìn)一步提高EUS實(shí)時(shí)組織彈性成像對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，EUS實(shí)時(shí)組織彈性成像對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于EUS，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。