急診機(jī)械取栓治療阿替普酶靜脈溶栓無(wú)效急性中重度腦梗死的效果

胡列計(jì)

[摘要]目的 探討急診機(jī)械取栓治療阿替普酶靜脈溶栓無(wú)效急性中重度腦梗死的效果。方法 選取我院2016年2月～2018年2月收治的60例急性中重度腦梗死患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例）。對(duì)照組靜脈阿替普酶溶栓治療后血管無(wú)再通，且24 h后CT檢查排除繼發(fā)腦出血，繼續(xù)進(jìn)行調(diào)脂抗栓等對(duì)癥治療，觀察組行靜脈阿替普酶溶栓后血管無(wú)再通，進(jìn)行急診機(jī)械取栓治療，且24 h后CT檢查排除繼發(fā)腦出血，繼續(xù)進(jìn)行調(diào)脂抗栓等對(duì)癥治療。比較治療前后14、28 d的Barthel指數(shù)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療前，兩組的Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后14、28 d的Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 急診機(jī)械取栓治療靜脈阿替普酶溶栓無(wú)效的急性中重度腦梗死的效果樂(lè)觀，值得在臨床大力推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]急診機(jī)械取栓;靜脈阿替普酶溶栓無(wú)效;效果;急性中重度腦梗死

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（a）-0083-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of emergency mechanical thrombectomy in the treatment of acute moderate to severe cerebral infarction after failure of intravenous infusion of Alteplase. Methods Sixty patients with acute moderate to severe cerebral infarction admitted to our hospital from February 2016 to February 2018 were enrolled in the study. They were divided into control group （n=30） and observation group （n=30） according to random number table method. In the control group， after the treatment of intravenous Alteplase thrombolytic therapy， the blood vessels were not recanalized. After 24 hours， the secondary cerebral hemorrhage was excluded by CT examination， and symptomatic treatment such as lipid-lowering and anti-thrombosis was continued. In the observation group， after failure of intravenous Alteplase thrombolytic therapy， emergency mechanical thrombectomy was performed. After 24 hours， secondary cerebral hemorrhage was excluded by CT examination， and symptomatic treatment such as lipid-lowering and anti-thrombosis was continued. The Barthel index， national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， and post-treatment complications before and after treatment at 14 d and 28 d were compared in the two groups. Results Before treatment， there were no significant difference in Barthel index and NIHSS score between the two groups （P>0.05）. The Barthel index of the observation group was higher than that of the control group after treatment， and the NIHSS score was lower than the control group at 14 d and 28 d with statistical significance （P<0.05）. The incidence of complications in the two groups did not display statistically significant （P>0.05）. Conclusion Emergency mechanical thrombectomy in the treatment of acute moderate to severe cerebral infarction after failure of intravenous Alteplase thrombolysis can obtain a favorable effect and is worthy of extensive promotion in clinical practice.

[Key words] Emergency mechanical thrombectomy; Failure of intravenous Alteplase thrombolytic therapy; Effect; Acute moderate to severe cerebral infarction

近年來(lái)，我國(guó)急性腦血管病發(fā)病率逐年上升，而腦梗死患者所占其比例最高，達(dá)到60%～80%，有超過(guò)50%的腦梗死患者預(yù)后會(huì)伴隨神經(jīng)功能障礙，患者難以正常工作和生活，需家庭給予更多的幫助，造成了嚴(yán)重的家庭負(fù)擔(dān)[1-3]。若急性腦梗死患者發(fā)病4.5 h內(nèi)無(wú)溶栓禁忌證的出現(xiàn)，根據(jù)目前治療經(jīng)驗(yàn)一般會(huì)采用阿替普酶（劑量：9 mg/kg，最大量90 mg）溶栓治療，但經(jīng)過(guò)治療后患者的血管再通概率相對(duì)較低，尤其在治療大動(dòng)脈閉塞的患者時(shí)，其治療效果更不樂(lè)觀[4-6]。隨著介入手術(shù)治療的出現(xiàn)和逐步發(fā)展，機(jī)械取栓成為治療腦梗死的新選擇[7]，尤其對(duì)靜脈溶栓后血管無(wú)再通的患者，進(jìn)行急診機(jī)械取栓，對(duì)于疏通動(dòng)脈，使血流恢復(fù)的效果更為顯著，使患者的預(yù)后得到更好的改善[8-10]，本研究通過(guò)對(duì)急診機(jī)械取栓治療靜脈阿替普酶溶栓無(wú)效的急性中重度腦梗死[中度美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 8～15分，重度NIHSS>15分]進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年2月～2018年2月收治的60例急性中重度腦梗死患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，并經(jīng)患者或家屬知情同意。對(duì)照組中，男17例，女13例;年齡52～77歲，平均（68.2±11.7）歲;頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或大腦中動(dòng)脈閉塞26例（86.67%）;血管疾病危險(xiǎn)因素：吸煙史12例（40.00%），飲酒史9例（30.00%），高脂血癥15例（50.00%），心肌梗死5例（16.67%），冠心病3例（10.00%），房顫6例（20.00%）;觀察組中，男16例，女14例;年齡53～78歲，平均（69.4±12.4）歲;頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或大腦中動(dòng)脈閉塞25例（83.33%）;血管疾病危險(xiǎn)因素：吸煙史13例（43.33%），飲酒史8例（26.67%），高脂血癥14例（46.67%），心肌梗死4例（13.33%），冠心病3例（10.00%），房顫7例（23.33%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者;②確診為急性中重度腦梗死;③經(jīng)CT檢查非腦出血患者;④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦出血病史或腦出血潛在風(fēng)險(xiǎn);②有嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等疾病;③凝血功能異常;④有其他不適用治療的疾病。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對(duì)照組進(jìn)行靜脈阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.，批準(zhǔn)文號(hào)S20110052;KG）溶栓治療后血管無(wú)再通，且24 h后CT檢查排除繼發(fā)腦出血，繼續(xù)進(jìn)行調(diào)脂抗栓等對(duì)癥治療。觀察組進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓治療后血管無(wú)再通，經(jīng)過(guò)檢查，確定為大血管閉塞而非再出血，與家屬溝通對(duì)患者行機(jī)械取栓治療，并簽署手術(shù)同意書(shū)。機(jī)械取栓手術(shù)：全部患者行插管全麻，采用Sedingger技術(shù)對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，放置6F動(dòng)脈鞘，靜脈注射3000 U肝素，通過(guò)導(dǎo)絲將6F導(dǎo)引管置入，將其管頭端送入病變的動(dòng)脈，通過(guò)造影將動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或閉塞位置、程度以及側(cè)支代償?shù)臓顟B(tài)。由Raodmap進(jìn)行指引，應(yīng)用0.014微導(dǎo)絲將Rebarl8或27微導(dǎo)管支架引導(dǎo)進(jìn)入輸送系統(tǒng)，把微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將Rebar導(dǎo)管送至血栓所在位置以遠(yuǎn)，微導(dǎo)管造影證實(shí)遠(yuǎn)端血管通暢，根據(jù)血管直徑，通過(guò)Rebar導(dǎo)管將Solitaire AB支架（4～20 mm或6～20 mm）送入，將Rebar撤回，并將支架釋放，8 min后撤出支架，對(duì)取出的血栓進(jìn)行檢查。造影確認(rèn)是否存在脫落血栓將遠(yuǎn)端血管堵塞。術(shù)后保留動(dòng)脈鞘管，6 h后拔鞘管;術(shù)后CT檢查是否存在再出血。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Barthel指數(shù)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行分析[11]，分?jǐn)?shù)為0～100分。共分為3級(jí)。良：>60分，功能障礙比較輕，可以獨(dú)立完成部分生活活動(dòng)，但仍需他人幫助;中：41～60分，功能障礙相對(duì)較嚴(yán)重，日?；顒?dòng)需要極大的幫助;差：≤40分，功能障礙嚴(yán)重，不能正常完成日常生活活動(dòng)。應(yīng)用NIHSS評(píng)分對(duì)急性期神經(jīng)功能的恢復(fù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)方法采用NIHSS進(jìn)行評(píng)定，具體評(píng)價(jià)方法參照文獻(xiàn)[12]。分值越高表明卒中程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前和治療后14、28 d Barthel指數(shù)的比較

2.2兩組治療前和治療后14、28 d NIHSS評(píng)分的比較

2.3兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3討論

腦梗死會(huì)使腦部的血液循環(huán)發(fā)生障礙，而使腦組織局部發(fā)生缺血及壞死[13-14]。近年來(lái)，我國(guó)急性腦血管病發(fā)病率逐年上升，而腦梗死所占其比例最高，達(dá)到60%～80%，有超過(guò)50%的腦梗死患者預(yù)后會(huì)伴隨神經(jīng)功能障礙，患者難以正常工作和生活，需要家庭給予更多的幫助，造成了嚴(yán)重的家庭負(fù)擔(dān)[15-16]。急性中重度腦梗死的治療中，盡可能早的將阻塞的血管開(kāi)通是關(guān)鍵所在[17]。經(jīng)大量的研究表明[18]，采用靜脈溶栓的方式和介入治療是急性期治療過(guò)程中極為有效的方式。對(duì)于靜脈溶栓后血管無(wú)再通的患者，進(jìn)行急診機(jī)械取栓，對(duì)于疏通動(dòng)脈，使血流恢復(fù)的效果更為顯著，使患者的預(yù)后得到更好的改善、體征可得到明顯改善[19]。

本研究對(duì)急診機(jī)械取栓治療靜脈阿替普酶溶栓無(wú)效的急性中重度腦梗死進(jìn)行研究，評(píng)價(jià)其效果，通過(guò)比較兩組治療前及治療后14、28 d的Barthel指數(shù)，經(jīng)治療后兩組的Barthel指數(shù)均有所上升，且治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而與對(duì)照組比較，觀察組Barthel指數(shù)上升水平更加顯著（P<0.05）。NIHSS評(píng)分是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生用來(lái)判斷患者病情的方面之一[20]，因此對(duì)兩組治療前及治療后14、28 d的NIHSS評(píng)分比較，經(jīng)治療后兩組的NIHSS評(píng)分均有所下降，且與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對(duì)照組比較，觀察組NIHSS評(píng)分下降的水平更為顯著，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。為進(jìn)一步比較兩組的治療效果，對(duì)患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組和觀察組發(fā)生并發(fā)癥概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，若具有較高的經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，大血管閉塞的開(kāi)通率可得到更好的提高，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而提高預(yù)后效果。

綜上所述，急診機(jī)械取栓治療腦梗死能更有效地降低患者的NIHSS評(píng)分和提高患者的Barthel指數(shù)，使患者的預(yù)后水平更加樂(lè)觀，改善患者的生活水平。對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的中重度腦梗死患者，繼續(xù)行急診行機(jī)械取栓術(shù)治療值得在臨床中大力推廣。

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（收稿日期：2018-07-04? 本文編輯：張晨暉）