后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建對(duì)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位的影響

龔保軍 竇強(qiáng)兵 李行星 袁先發(fā) 鳳曉翔

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是治療各種髖部疾痛及髖部損傷的有效手段。后外側(cè)入路因其操作簡(jiǎn)單、組織分離較少、解剖層次清晰、對(duì)外展肌損傷輕、易于顯露髖臼和股骨近端結(jié)構(gòu)［1，2］，幾乎適用于所有初次THA及髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，目前仍然是THA術(shù)中最為常用的手術(shù)入路。然而臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，較其他手術(shù)入路，后外側(cè)入路術(shù)后有較高的關(guān)節(jié)脫位率［3］，這可能與此入路需切外旋肌群和后關(guān)節(jié)囊有關(guān)。為了減少脫位的發(fā)生，臨床醫(yī)生進(jìn)行了多種嘗試，其中術(shù)中對(duì)后方結(jié)構(gòu)的仔細(xì)修復(fù)，重建外側(cè)結(jié)構(gòu)，能明顯降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率［4］，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。

通過(guò)對(duì)2015年1月至2018年1月于我院骨科采用后外側(cè)入路進(jìn)行THA的病人進(jìn)行回顧性分析，觀察后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建在預(yù)防早期脫位方面的效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮股骨頸骨折；②髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；③股骨頭壞死；④發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（de?velopmental dysplasia of the hip,DDH）（Crowe Ⅰ?Ⅲ型）；⑤單側(cè)初次THA；⑥基礎(chǔ)情況良好；⑦對(duì)治療及手術(shù)方案知情同意；⑧隨訪時(shí)間≥3個(gè)月，且資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性股骨頸骨折；②新鮮股骨頸骨折同時(shí)伴有大轉(zhuǎn)子骨折；③嚴(yán)重DDH（CroweⅣ型）；④伴有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；⑤術(shù)后X線片髖臼假體外展角小于35°或大于60°及前傾角小于10°或大于30°者（即人工假體安放不良者）。

二、一般資料

共120例納入本研究，其中60例于THA術(shù)中保留后方關(guān)節(jié)囊并進(jìn)行后外側(cè)結(jié)構(gòu)的仔細(xì)修補(bǔ)重建，設(shè)為觀察組；選取同時(shí)期符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的60例THA術(shù)中切除后側(cè)關(guān)節(jié)囊未作后外側(cè)結(jié)構(gòu)修補(bǔ)重建的病人，設(shè)為對(duì)照組。觀察組與對(duì)照組病人術(shù)前一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

三、手術(shù)方法

本研究觀察組所有病人均采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平穩(wěn)后病人標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，骨盆體位固定架固定。標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路切口，長(zhǎng)約8～12 cm，分開(kāi)臀大肌，拉開(kāi)臀中肌及臀小肌，分離并切斷梨狀肌的腱性部分及其他外旋肌的止點(diǎn)，盡量保留外旋肌的腱性部分，同時(shí)沿轉(zhuǎn)子窩前方，約髖臼1點(diǎn)鐘位置，緊貼轉(zhuǎn)子間嵴到小轉(zhuǎn)子近側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，再沿髖臼橫韌帶延長(zhǎng)至髖臼切跡前方，約髖臼5點(diǎn)鐘位置，使關(guān)節(jié)囊形成一舌形瓣，外旋肌群與關(guān)節(jié)囊之間不作分層處理，使之成為一個(gè)整體。關(guān)節(jié)假體置入后，在大轉(zhuǎn)子尖1.5 cm下分別鉆2個(gè)直徑為2 mm的孔，兩孔間距為1.5 cm，距離大轉(zhuǎn)子后緣1.5 cm（圖1 a），用強(qiáng)生0號(hào)可吸收縫線或貝朗0號(hào)可吸收關(guān)腹線平行褥式縫合外旋肌群和關(guān)節(jié)囊（圖1 b），1針固定于2個(gè)鉆孔處，使縫線穿過(guò)兩孔，1針縫合于臀中肌大轉(zhuǎn)子腱性附著處及大轉(zhuǎn)子近端鉆孔處（圖1 c），然后再行適當(dāng)?shù)能浗M織修復(fù)縫合，共4、5針（圖1 d），將后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建于股骨大轉(zhuǎn)子后緣。對(duì)照組對(duì)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群不做任何處理，直接縫合髂脛束。

四、術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后病人平臥位，保持患肢輕度外展外旋位，麻醉清醒后即行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，指導(dǎo)病人家屬按摩雙下肢。術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流管，48 h內(nèi)復(fù)查X線片，如無(wú)異常且病人自身情況無(wú)明顯不適，一般于術(shù)后1～7 d病人在雙拐或助行器輔助下行走。臥床期間禁止側(cè)臥，禁止深蹲，禁止行髖關(guān)節(jié)極度內(nèi)旋、外展、外旋及內(nèi)收動(dòng)作，防止病人髖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位。

五、觀察指標(biāo)及隨訪

表1 兩組一般資料對(duì)比

收集兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)腔引流量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。病人術(shù)后1、3、6、12個(gè)月來(lái)科室隨訪，之后每年隨訪1次，不便來(lái)科室者電話回訪，如有不適立即就診。將隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的脫位病人的詳細(xì)資料記錄下來(lái)，比較兩組的脫位情況，同時(shí)記錄隨訪過(guò)程中發(fā)生的其他不良事件。根據(jù)Gromov等［4］的報(bào)道，本研究把置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脫位定義為早期脫位。采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，兩組間病人年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)腔引流量、Harris評(píng)分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間病人性別、病種、早期脫位率采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組的手術(shù)時(shí)間為（51.6±9.5）min，對(duì)照組為（45.1±7.5）min，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.008，P=0.036）。觀察組的術(shù)腔引流量為（129.6±11.9）ml，對(duì)照組為（136.8±12.4）ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.187，P=0.269）。

觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生早期脫位；對(duì)照組4例發(fā)生早期脫位（6.67%，4/60），1例術(shù)后1個(gè)半月時(shí)上衛(wèi)生間因過(guò)度屈曲患髖出現(xiàn)脫位，1例術(shù)后2周家屬協(xié)助翻身不當(dāng)出現(xiàn)脫位，系患髖屈曲內(nèi)收內(nèi)旋所致，1例在術(shù)后5周過(guò)高門(mén)檻時(shí)不慎脫位，1例術(shù)后第16天扶助行器行走致同側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷伴髖關(guān)節(jié)假體脫位。以上病人均及時(shí)來(lái)我科就診，行X線片檢查證實(shí)假體位置良好，無(wú)松動(dòng)，均手法復(fù)位成功（圖2），適當(dāng)臥床休息，患髖制動(dòng)，之后未再出現(xiàn)脫位。

觀察組術(shù)后Harris評(píng)分為（86.1±5.0）分，對(duì)照組為（85.9±5.5）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.416，P=0.092）。

隨訪過(guò)程中觀察組出現(xiàn)1例髖臼假體松動(dòng)，行翻修后治愈。對(duì)照組出現(xiàn)1例假體周圍感染，行翻修手術(shù)治療，暫無(wú)感染復(fù)發(fā)。

討 論

圖1 觀察組術(shù)中圖片，病人，男，65歲，因右側(cè)股骨頸骨折入院，行THA a：在大轉(zhuǎn)子處鉆孔；b：褥式縫合外旋肌群和關(guān)節(jié)囊；c：固定外旋肌群和關(guān)節(jié)囊；d：適當(dāng)?shù)能浗M織修復(fù)縫合

圖2 病人，男，68歲，因左側(cè)股骨頸骨折入院，行左側(cè)THA a：左側(cè)THA術(shù)后X線片；b：術(shù)后2周左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位（術(shù)后2周家屬協(xié)助翻身不當(dāng)出現(xiàn)脫位，系患髖屈曲內(nèi)收內(nèi)旋所致）；c：手法復(fù)位后X線片示假體位置良好

手術(shù)因素及病人自身因素是引起THA術(shù)后脫位的主要因素。就手術(shù)因素而言，現(xiàn)代假體設(shè)計(jì)逐漸合理完善，手術(shù)安裝技術(shù)逐漸規(guī)范成熟，所以術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡問(wèn)題成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)［5，6］。目前后外側(cè)入路仍是初次THA最常用的入路［5?7］，此入路損傷了外旋肌群和后方關(guān)節(jié)囊，破壞了髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性，是引起THA術(shù)后脫位的可能因素［8，9］，理論上說(shuō)術(shù)中重建后外側(cè)結(jié)構(gòu)可以減少術(shù)后脫位的發(fā)生概率，因此為了更牢固地重建后外側(cè)結(jié)構(gòu)，觀察組保留關(guān)節(jié)囊，并形成一基底在髖臼側(cè)的舌狀瓣，外旋短肌與關(guān)節(jié)囊壁之間不作分離處理，保留梨狀肌腱性部分及其他外旋肌群的腱性部分，假體置入后，外旋肌群及關(guān)節(jié)囊作為一個(gè)整體縫合于外旋肌群的解剖位置。

目前臨床上對(duì)后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建的方法主要有以下兩種［10，11］：①直接縫合，即將關(guān)節(jié)囊及外旋肌群縫合于大轉(zhuǎn)子及臀中肌肌腱止點(diǎn)處，采用僅修復(fù)軟組織技術(shù)，以達(dá)到降低后外側(cè)入路術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率的效果；②大轉(zhuǎn)子打孔行穿骨縫合錨定修復(fù)技術(shù)，在大轉(zhuǎn)子后外側(cè)緣打孔，將外旋肌群及關(guān)節(jié)囊縫合在大轉(zhuǎn)子上，起到加強(qiáng)固定的作用。本研究觀察組采用大轉(zhuǎn)子打孔行穿骨縫合錨定修復(fù)技術(shù)。后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建技術(shù)觀點(diǎn)不一，有主張將外旋肌群及后關(guān)節(jié)囊進(jìn)行分層暴露，分層縫合，也有主張將外旋肌群及后關(guān)節(jié)囊作為一個(gè)整體一層縫合［12］。本研究觀察組采用了一層縫合，分析認(rèn)為一層縫合可增加組織袖厚度，增強(qiáng)組織袖對(duì)縫線牽拉的耐受力，同時(shí)外旋肌群保留的腱性部分及平行褥式縫合也可增強(qiáng)對(duì)縫線牽拉的耐受力，因此可以保證置換術(shù)后早期后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建的牢固性，起到預(yù)防術(shù)后早期脫位的作用。張鵬等［1］通過(guò)對(duì)THA術(shù)中后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建前后的生物力學(xué)測(cè)量，證實(shí)重建后外側(cè)結(jié)構(gòu)可增加術(shù)后關(guān)節(jié)即刻穩(wěn)定性，預(yù)防早期脫位發(fā)生。Sioen等［13］曾對(duì)新鮮尸體進(jìn)行后外側(cè)入路THA處理，比較無(wú)修復(fù)、軟組織修復(fù)及骨性修復(fù)對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，結(jié)論是骨性修復(fù)明顯增加了術(shù)后關(guān)節(jié)即刻的穩(wěn)定性，但存在大轉(zhuǎn)子撕脫骨折的風(fēng)險(xiǎn)。觀察組用2 cm克氏針打孔，適當(dāng)增加兩孔間距及距離大轉(zhuǎn)子后緣的距離，增加大轉(zhuǎn)子對(duì)牽拉的耐受力，同時(shí)將部分外旋肌群縫合于臀中肌肌腱止點(diǎn)位置，分擔(dān)部分牽引力，術(shù)中活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)即刻穩(wěn)定性，未見(jiàn)明顯撕脫骨折發(fā)生。

本研究認(rèn)為在假體正確安放的情況下，初次后外側(cè)入路THA過(guò)程中，重建后外側(cè)結(jié)構(gòu)較不行后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建病人的早期脫位率更低，因此重建后外側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)預(yù)防THA術(shù)后早期脫位有一定意義。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中進(jìn)行后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建所需的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于未重建者，兩組術(shù)后24 h內(nèi)術(shù)腔引流量及術(shù)后Harris評(píng)分無(wú)明顯差異，兩組術(shù)后Harris評(píng)分均大于80分。但本研究尚有不足之處，病例尚少，隨訪時(shí)間短，有待于進(jìn)一步研究。