經(jīng)后路椎體次全切除術(shù)聯(lián)合椎間支撐植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的療效分析

徐寅強(qiáng)，刑順民，方良勤，譚俊銘

脊柱由于存在生理彎曲，在暴力作用下T11～L2節(jié)段極易發(fā)生爆裂性骨折，治療難度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高[1-3]。嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折若無前柱固定，術(shù)后發(fā)生斷釘、短棒或后凸畸形的概率較高，往往需要前后路聯(lián)合手術(shù)以解決三柱穩(wěn)定性問題[4]，但也因此增加了手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷[5]。經(jīng)后路椎體次全切除術(shù)聯(lián)合椎間支撐植骨可通過1個手術(shù)入路解決三柱穩(wěn)定性問題，治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折效果顯著，筆者科室于2014年開展此項術(shù)式，本研究為回顧性分析，旨在比較其與前后路聯(lián)合手術(shù)的效果。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2017年12月筆者科室收治的單節(jié)段胸腰段椎體爆裂骨折患者60例，其中男性35例，女性25例；年齡25～51歲，平均37.4歲。致傷原因：高處墜落20例，道路交通事故21例，重物打擊19例。傷椎節(jié)段：T1125例，T1215例，L113例，L27例。AO分型：A3型22例，B2型28例，C2型10例。Frankel神經(jīng)功能分級：B級18例，C級29例，D級13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷史明確，患者受傷部位疼痛合并功能障礙；(2)累及三柱的單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，脊柱載荷分享評分≥7分；(3)受傷至手術(shù)時間<15d；(4)患者對手術(shù)方案及可能出現(xiàn)的不良情況知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并可引發(fā)病理性骨折的疾??；(2)陳舊性骨折或受傷至手術(shù)時間大于15d；(3)合并手術(shù)禁忌證者。根據(jù)手術(shù)方式分為植骨術(shù)組和聯(lián)合組各30例。植骨術(shù)組實施經(jīng)后路椎體次全切除聯(lián)合椎間支撐植骨術(shù)，聯(lián)合組實施前后路聯(lián)合手術(shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

組別傷椎節(jié)段T11T12L1L2AO分型A3型B2型C2型Frankel神經(jīng)功能分級B級C級D級植骨術(shù)組(n=30)138631212610146聯(lián)合組(n=30)12774101648157t/χ20.3261.1530.334P值0.1030.0720.097

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，給予心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、吸氧等一般處理，冰袋冰敷患處，相關(guān)科室會診后制定手術(shù)方案，術(shù)前3d開始預(yù)防性給予抗生素。

2.2手術(shù)方法 植骨術(shù)組：患者取俯臥位，腹部懸空，全麻插管。常規(guī)消毒，標(biāo)記傷椎處為切口部位，待麻醉成功后作后正中切口，逐層切開至充分暴露傷椎及上下椎板、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)。于傷椎上下椎體植入4枚椎弓根螺釘，X線下確認(rèn)位置滿意后用連接棒臨時固定一側(cè)上下關(guān)節(jié)突，切除對側(cè)傷椎上下關(guān)節(jié)突、上一椎體的下關(guān)節(jié)突以及下一椎體的上關(guān)節(jié)突，小心操作避免損傷神經(jīng)根。沿傷椎側(cè)后方向剝離骨膜至椎體前，填塞紗布1塊。刮除傷椎上下椎間盤，將傷椎中間骨質(zhì)逐步切除，僅保留傷椎前1/3和后部骨質(zhì)。將移位至椎管內(nèi)的骨折塊下方切空至充分暴露與對側(cè)椎弓根連接處，用骨刀將其切斷。用神經(jīng)剝離子將突入椎管內(nèi)的骨塊小心推進(jìn)空腔后取出。之后用椎間撐開器將傷椎上下椎體撐開矯正脊柱序列，測量椎體間高度及脊柱曲度滿意后，取型號合適的鈦網(wǎng)(辛迪斯醫(yī)療器械有限公司)在C型臂X線機(jī)透視下放置于椎體中軸線上。將上下椎體橫突及椎板去皮質(zhì)化，于后外側(cè)植骨，用量較小利用切除的椎體，較大取自體髂骨，最后植入連接棒。生理鹽水反復(fù)沖洗切口，留置引流管后縫合皮膚。

聯(lián)合組：全麻插管，首先選取俯臥位，后正中入路于傷椎上下椎體兩側(cè)椎弓根各植1枚螺釘，復(fù)位，安裝橫桿和連接桿，滿意后關(guān)閉創(chuàng)口。選取右側(cè)臥位，左側(cè)切口到達(dá)傷椎，將腰動脈處理后依次切除傷椎上下椎間盤、后緣、椎管內(nèi)椎間盤及骨塊，保留傷椎前1/3和后部骨質(zhì)，采用椎間撐開器把傷椎上下椎體撐開矯正脊柱序列，測量椎間高度和脊柱曲度滿意后將鈦網(wǎng)置于椎體中軸線上，將上下椎體的椎板及橫突去皮質(zhì)化，在小關(guān)節(jié)外側(cè)和雙側(cè)橫突之間把自體髂骨或由自體骨制備的髂骨條植入，最后在橫突和椎弓根釘棒間放置余下的髂骨條，X線下滿意后逐層縫合。

3 觀察指標(biāo)

(1)治療一般情況：平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量等；(2)術(shù)前，術(shù)后3、6個月時VAS評分和SF-36得分[6-7]；(3)術(shù)前，術(shù)后3、6個月時的Cobb角和椎體高度壓縮率[8]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者治療一般情況比較

本組患者獲得隨訪，隨訪方式為電話隨訪或來院隨訪，時間12～28個月，平均17.3個月。植骨術(shù)組平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時間和平均骨折愈合時間均小于聯(lián)合組(P<0.05)。術(shù)后部分患者出現(xiàn)切口感染、切口疝、腦脊液漏、植骨塊移位和內(nèi)固定失效，經(jīng)對癥處理或二次手術(shù)后均好轉(zhuǎn)，植骨術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于聯(lián)合組(P<0.05)。見表2、3。

2 兩組患者VAS評分及SF-36評分比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3、6個月時VAS評分和SF-36評分均有顯著改善(P<0.05)。各時間點兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 兩組患者Cobb角及椎體高度壓縮率比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3、6個月時Cobb角和椎體高度壓縮率均有顯著改善(P<0.05)。各時間點兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者治療一般情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

表4 兩組患者VAS評分及SF-36評分比較

表5 兩組患者Cobb角及椎體高度壓縮率比較

圖1 患者男性，36歲，交通事故致腰背部疼痛伴活動障礙，L1椎體爆裂骨折，行經(jīng)后路椎體次全切除聯(lián)合椎間支撐植骨術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好。a. 術(shù)前X線側(cè)位片;b.術(shù)前MSCT示L1爆裂性骨折;c.術(shù)后X線側(cè)位片示生理曲度恢復(fù)滿意;d.術(shù)后MSCT示內(nèi)固定位置滿意

圖2 患者女性，32歲，交通事故致腰背部疼痛伴活動障礙，L2椎體爆裂性骨折，行經(jīng)后路椎體次全切除聯(lián)合椎間支撐植骨術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后功能恢復(fù)良好。a.術(shù)前X線側(cè)位片;b.術(shù)前橫斷面CT;c.術(shù)后1周側(cè)位片;d.術(shù)后6個月側(cè)位X線片

討 論

胸腰段骨折往往發(fā)生在T11～L2節(jié)段，此段椎體構(gòu)成人體正常生理彎曲，胸椎相對固定而腰椎活動較大，導(dǎo)致該部位成為脊柱骨折的好發(fā)部位[9-10]。高暴力作用下該處的脊柱骨折往往為累及三柱的嚴(yán)重爆裂性骨折，治療難度較大[11]。椎弓根螺釘固定術(shù)是治療椎體骨折較為成熟的手術(shù)方案，但單純螺釘固定應(yīng)用于爆裂性椎體骨折生物力學(xué)穩(wěn)定性較差，術(shù)后椎體高度丟失情況嚴(yán)重，一旦壓迫神經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[12]。研究證明，椎體次全切除術(shù)聯(lián)合椎間支撐植骨可有效恢復(fù)椎體高度，提高脊柱的整體穩(wěn)定性，但對于手術(shù)入路的選擇仍存在爭議[13]。前后聯(lián)合入路操作可順利完成神經(jīng)減壓，在重建脊柱解剖完整性方面也較容易，但術(shù)中出血多，損傷大，術(shù)后并發(fā)癥情況嚴(yán)重。后路操作神經(jīng)減壓困難，對術(shù)者的要求較高，但具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)勢，符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)理念[14]。

本次研究中，植骨術(shù)組平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時間和平均骨折愈合時間均小于聯(lián)合組(P<0.05)。植骨術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于聯(lián)合組(P<0.05)。術(shù)后3、6個月時兩組患者VAS評分、SF-36評分、Cobb角和椎體高度壓縮率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與何斌等[15]研究的結(jié)果一致。以上結(jié)果表明經(jīng)后路椎體次全切除聯(lián)合椎間支撐植骨治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折可通過1個手術(shù)入路及體位同期重建三柱穩(wěn)定性，并很好地解決前后聯(lián)合入路帶來的組織損傷問題，繼而降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。對于手術(shù)體會，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下3點：(1)神經(jīng)根周圍靜脈叢血供豐富，操作時應(yīng)避免損傷，若無法避免，應(yīng)在保護(hù)好椎體側(cè)壁節(jié)段血管的情況下用雙極電凝仔細(xì)處理靜脈叢至出血停止；(2)鈦網(wǎng)置入前應(yīng)仔細(xì)測量上下終板間距等解剖學(xué)參數(shù)，確保誤差<2mm，過長則放置困難，過短則無支撐效果；(3)本研究所選病例均為椎管占位小于40%的患者，神經(jīng)減壓較容易，但仍應(yīng)在單側(cè)椎弓根撐開后作臨時固定，可避免減壓過程中椎體不穩(wěn)定造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

綜上所述，對于嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折，經(jīng)后路椎體次全切除術(shù)聯(lián)合椎間支撐植骨療效與前后路聯(lián)合手術(shù)相當(dāng)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，值得推廣。